– Dotychczas temat istniał tylko w dyskusjach, w których ludzie pod tymi samymi pojęciami rozumieli zupełnie różne rzeczy, dlatego pojawienie się tego zapisu może tylko cieszyć – uważa Maciej Piróg, dyrektor Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka. – Od czegoś trzeba zacząć.– To sprawa bez żadnego praktycznego znaczenia – ocenia Renata Jażdż-Zaleska, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Niepublicznych Szpitali Samorządowych, szefowa Powiatowego Centrum Zdrowia SA NZOZ Szpital Powiatowy w Kluczborku. Samodzielny i odpowiedzialnyBeata Małecka-Libera, posłanka PO, spodziewa się, że zawarta w projekcie propozycja wzbudzi wiele emocji. System ordynatorski trwał w polskich szpitalach przez dziesięciolecia i w wielu nadal ma się dobrze. Zmian nikt nie lubi, a szczególnie takich, które wymagają przejęcia pełnej odpowiedzialności.
Tymczasem o to właśnie chodzi. – Chcemy wzmocnić samodzielność lekarzy specjalistów, którzy powinni, naszym zdaniem, odpowiadać za cały tryb leczenia prowadzonych przez siebie pacjentów – wyjaśnia posłanka Małecka-Libera. – Na razie główne skrzypce gra ordynator, a rola specjalisty sprowadza się do wykonywania jego poleceń. To się powinno zmienić. Związanie pacjenta z lekarzem prowadzącym, który jest przecież takim samym pełnoprawnym specjalistą jak ordynator, nie dokona się, naturalnie, z dnia na dzień, stąd propozycje nowego systemu konsultanckiego, wymagające jednak doprecyzowania. Konieczne jest opracowanie procedur medycznych, standardów postępowania oraz określenie zasad odpowiedzialności nie tylko medycznej, ale i ekonomicznej.
Posłanka PO podkreśla, że system konsultancki może znacznie usprawnić zarządzanie szpitalem, jest zatem istotnym narzędziem dla kompetentnego, odpowiedzialnego dyrektora. Przykład? Niektóre placówki mają dwa, a nawet trzy oddziały wewnętrzne, każdy z oddzielną administracją i ordynatorem. Dyrektor otrzymałby obecnie możliwość zastąpienia kilku ordynatorów konsultantem. – Chodzi o to, aby dać menedżerowi pole manewru, którego jest obecnie pozbawiony – mówi Beata Małecka-Libera. – Sama byłam dyrektorem szpitala i doskonale pamiętam, jakim utrudnieniem był sześcioletni okres zatrudnienia dla ordynatorów wyłonionych w konkursach.
Nawet jeśli ordynator, specjalista w zakresie nauk medycznych, nie potrafił odnaleźć się na stanowisku kierowniczym, nic nie można było zrobić. To duże ograniczenie w zarządzaniu. Teraz usłyszałabym pewnie, że dążymy do sytuacji, w której dyrektor może robić, co chce, dowolnie rozwiązywać umowy i pozbawić lekarzy jakiegokolwiek poczucia bezpieczeństwa. Sądzę jednak, że potrzebne jest konkurencyjne podejście do pracy. Jeśli pracownik będzie dobry, dyrektor nie tylko go nie zwolni, ale jeszcze będzie o niego dbał i zabiegał, żeby go zatrzymać. Jak go zwał…,tak go zwał, byleby się dobrze miał.
Tak w największym skrócie można przedstawić stanowisko szefowej OSNSS w sprawie wyboru pomiędzy systemami ordynatorskim i konsultanckim. Niezależnie od nazwy ordynatora czy konsultanta, zarządzający oddziałem musi mieć szerokie kompetencje w zakresie zatrudniania personelu i dobrze współpracować z pielęgniarką oddziałową w organizacji pracy w swojej jednostce. Musi także doskonale orientować się we własnych kosztach i znać ich wpływ na przychody szpitala.
W placówkach należących do OSNSS ordynator odpowiada za finanse na oddziale i rozlicza się z nich w trybie jednego miesiąca. – Istotą są duże kompetencje i duża odpowiedzialność, a nie taka czy inna nazwa – sądzi Renata Jażdż-Zaleska. – Chociaż w naszych szpitalach posługujemy się tradycyjnym tytułem ordynatora, nie zmienia to jednak faktu, że przeszliśmy na oddolne zarządzanie lecznicami z jasno określonymi kompetencjami i odpowiedzialnością na każdym szczeblu.
Taka też jest, jak rozumiem, intencja zawarta w projekcie ustawy o ZOZ-ach, który mówi o rygorach odpowiedzialności dyrektorów. Oznacza to przejście na zarządzanie oddolne. Tak jak u nas. Fanaberia czy koniecznośćWiele wskazuje na to, że dyskusja o systemie konsultanckim, tj. o innej organizacji pracy lekarzy w szpitalu, wpisała się obecnie, jak nigdy przedtem, w aktualną sytuację ochrony zdrowia. – W trakcie zamieszania wywołanego przepisami skracającymi czas pracy lekarzy dyrektorzy muszą szukać alternatywy dla dyżurów lekarskich, aby zapewnić ciągłość opieki nad pacjentem – przypomina Maciej Piróg. –
System konsultancki podsuwa gotowe rozwiązania. Niestety, ich wdrożenie nie jest możliwe z dnia na dzień, wymaga bowiem radykalnych zmian w kształceniu podyplomowym lekarzy oraz w kształceniu pielęgniarek i innych pracowników ochrony zdrowia. Nie da się automatycznie przenieść z systemu ordynatorskiego do konsultanckiego ludzi kształconych na dotychczasowych zasadach.
Dlatego z dystansem patrzę na niepubliczne ZOZ-y, które właśnie to robią lub próbują robić. Moim zdaniem, nie do końca o to chodzi, choć rozumiem, że przekształcenie w spółkę wymusza działania racjonalizujące organizację pracy.Dyrektor Piróg nie ukrywa, że zmiana systemu pracy w szpitalu na konsultancki jest tylko kwestią czasu także z innych powodów. System ordynatorski jest anachronizmem ze względu na tempo rozwoju współczesnej medycyny. Obraz mistrza otoczonego uczniami nie ma dziś racji bytu choćby dlatego, że nawet najbardziej utytułowany i doświadczony ordynator nie jest wszystkowiedzącym guru. Świat już dawno postawił na wielodyscyplinarne zespoły specjalistów, w których każdy ma własny zakres kompetencji i odpowiedzialności. I ten model sprawdza się o wiele lepiej. Szczególnie w krajach, w których od dawna działają dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, współpłacenie i gdzie przestrzegane są rygorystycznie prawa pacjenta.
Zdaniem Macieja Piróga, mozolna droga ku systemowi konsultanckiemu powinna się zacząć od zmian w kształceniu podyplomowym lekarzy. Sytuację na dziś można określić krótko: mało miejsc rezydenckich, niskie płace rezydentów, trudności z otworzeniem i zrobieniem specjalizacji. Kierunek zmian wydaje się oczywisty: po zdanym LEP-ie państwo finansuje każdą rezydenturę w wysokości umożliwiającej godne życie i dalsze intensywne kształcenie. Może to być np. sprawdzona w Stanach Zjednoczonych forma zwrotnego kredytu, który późniejszy specjalista zwraca bez trudu ze swoich wysokich zarobków. – W systemie konsultanckim lekarz bierze na siebie pełną odpowiedzialność, dlatego musi weń wejść jako specjalista z możliwie dużym bagażem doświadczeń zdobytych podczas rezydentury – podkreśla dyrektor IP-CZD.
Ordynator czy też kierownik oddziału niekoniecznie musi być lekarzem i profesorem. Jego zadaniem jest organizacja pracy i administrowanie, a także odpowiedzialność za finanse jednostki. Czy lekarz w systemie konsultanckim musi się martwić także o stronę ekonomiczną leczenia? Dyrektor Piróg uważa, że tak, nie powinien bowiem podejmować decyzji nieracjonalnych finansowo, a jedynie kierować się optymalnymi dla pacjenta, co nie zawsze znaczy najdroższymi, rozwiązaniami. W systemie kontraktowym, indywidualnym lub zbiorowym, np. w przypadku anestezjologicznej obsługi bloku operacyjnego oraz OIT lub w przypadku kontraktowych zespołów chirurgicznych, warunki odpowiedzialności finansowej powinny być zawarte w kontraktach.
W jaki sposób system konsultancki przekłada się na tak newralgiczny temat, jakim jest czas pracy lekarzy? Propozycja zmiany systemu kształcenia dotyczy także pielęgniarek oraz innych pracowników, np. rehabilitantów, w taki sposób, by odciążyli oni w jak największym stopniu lekarzy od wykonywanych dotychczas obowiązków. I tak na przykład pielęgniarki specjalistki mogą samodzielnie ordynować niektóre leki i sprawować opiekę nocną nad pacjentami bez potrzeby przebywania lekarza dyżurnego na każdym oddziale.
Odpowiednio przygotowana sekretarka medyczna może z powodzeniem zastąpić lekarza w uciążliwej i czasochłonnej pracy z dokumentacją medyczną. Działanie sprawnych, profesjonalnych zespołów pracowników o określonych uprawnieniach spowoduje całkowitą zmianę organizacji pracy w szpitalu.– Lekarz będzie miał wówczas możliwość poświęcenia czasu na faktyczne wykonywanie swoich obowiązków za o wiele większe pieniądze – ocenia dyrektor Piróg. – Na razie samo pozostawanie w gotowości na dyżurze to, także z punktu widzenia pacjenta, o wiele za mało. Obecny system dyżurowy jest pod wieloma względami nieracjonalny.
System konsultancki, korzystny, zdaniem Macieja Piróga, dla lekarzy oraz zarządzania lecznicą w ogóle, jest także korzystny dla pacjenta, który, trafiając do szpitala, nie musi tracić kontaktu z lekarzem prowadzącym go przedtem. Oznacza to również, że chory nadal może pozostawać pod opieką specjalisty, którego zna i do którego ma zaufanie, zamiast lekarza wyznaczonego przez ordynatora. W trakcie leczenia wysokospecjalistycznego relacje te muszą, siłą rzeczy, ulec zmianie, co nie uniemożliwia jednak kontaktu lekarza prowadzącego z innymi specjalistami, którzy będą mogli skorzystać z jego unikalnej wiedzy o pacjencie.
– Najdalej rozwiniętą formą systemu konsultanckiego, ze szczególnym akcentem na funkcję lekarza na oddziale, jest system amerykański – mówi dyrektor CZD. – Nie wydaje się jednak, abyśmy mogli przyjąć go w całości. Jest zbyt drogi, głównie ze względu na nastawienie na zabezpieczenia przed roszczeniami finansowymi pacjentów. Dodatkowe badania i najnowocześniejsze procedury medyczne często wcale nie są konieczne, a drastycznie podnoszą koszty. Stosuje się je nagminnie na wypadek zarzutu zaniedbania.
Ubezpieczenie od błędu w ramach odpowiedzialności indywidualnej jest bardzo kosztowne. Co na to pielęgniarki. Rola pielęgniarki i położnej w systemie konsultacyjnym jest bardzo istotna, jako że staje się ona integralną częścią teamu profesjonalistów czuwających nad zdrowiem pacjenta z własnym, ściśle określonym zakresem kompetencji, zadań i odpowiedzialności. Czy środowisko pielęgniarskie jest jednak przygotowane do takich zmian organizacji pracy w szpitalu? Niestety, nie.
Stary model zarządzania na oddziałach jest tak utrwalony, że wykorzystanie potencjału profesjonalistów – pielęgniarek i położnych – nie mieści się w autokratycznym stylu kierowania. Zmiany są konieczne, ale wymagają przygotowania kierowniczej kadry pielęgniarskiej i umożliwienia podnoszenia kwalifikacji zawodowych.W systemie zarejestrowanych jest aktualnie 270,8 tys. pielęgniarek i 32,8 tys. położnych. Do 2000 r. zaledwie około 2,5% spośród 260 tys. polskich pielęgniarek legitymowało się tytułem magistra. Od 2000 r. do 2007 r. tytuł ten uzyskało 6,2 tys. osób, a 24 tys. osób zdobyło tytuł licencjata.
– To bardzo niewiele – przyznaje Elżbieta Buczkowska, prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. – Ale nic nie dzieje się bez przyczyny. Możliwości awansu zawodowego pielęgniarki z tytułem specjalisty były bardzo ograniczone, brakowało zatem podstawowego czynnika: motywacji. W efekcie zabrakło zainteresowania studiami pielęgniarskimi, a wiele osób z wyższym wykształceniem opuściło zawód i pracuje dziś poza systemem.
Obecnie wcale nie jest lepiej. Młode kobiety decydujące się na studia licencjackie z góry zakładają, że będą pracowały poza Polską, dlatego wzrost zainteresowania tym kierunkiem w zasadzie niczego nie zmienia. I nadal się nic nie zmieni, jeśli pielęgniarka po licencjacie nie zarobi 1,5 średniej krajowej. Potrzebny zapisMimo wieloletnich zaniedbań, środowisko aspiruje obecnie do zarządzania pielęgniarstwem i w pielęgniarstwie. Konieczna jest inwestycja w kadry. Dla prezes Buczkowskiej nie ulega wątpliwości, że na każdym oddziale i na każdej zmianie powinna być co najmniej jedna pielęgniarka z tytułem specjalisty. Niezbędne są opisy stanowisk pracy z zakresem sprzętu do opieki, ale i nowoczesną częścią hostelową, wyposażoną w odpowiednie łóżka, materace i inne urządzenia gwarantujące pielęgniarce nie tylko warunki do opieki nad chorym, ale i własne bezpieczeństwo.
Potrzebny wydaje się również zapis w ustawie o ZOZ-ach określający minimum w normach obsady kadry medycznej. Izba planuje wyszkolenie audytorów obliczających wspomniane normy dla szpitala, zanim zostanie on wpisany w rejestr wojewody. – Ta sprawa wydaje się szczególnie istotna, ponieważ docierają do Izby kuriozalne informacje, m.in. o jednej pielęgniarce na dyżurze na 65-łóżkowym oddziale – mówi Elżbieta Buczkowska.
Prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych opowiada się za systemem konsultanckim: – W systemie ordynatorskim pielęgniarka jest najczęściej ubezwłasnowolniona i traktowana jak pracownik gospodarczy, którym można załatać każdą dziurę. Realizuje wszystkie czynności poza jej kompetencjami. Wykonuje zlecenia diagnostyczno-lecznicze, bo na pielęgnację nie starcza już czasu. Wozi pacjentów po terenie szpitala, choć w obecnych warunkach powinna to robić zewnętrzna firma transportowa. Rozprowadza leki na oddziale, choć powinna to robić apteka szpitalna.
– Marnotrawiony jest wielki potencjał wykształconego personelu – dodaje prezes Buczkowska. – Chcemy być traktowane jak profesjonalistki i stać się równoprawnymi członkami interdyscyplinarnych zespołów konsultanckich. Opowiadamy się za nowoczesnym stylem zarządzania przedsiębiorstwem, jakim jest szpital, pod warunkiem jednak, że nie będzie się to odbywało naszym kosztem.
IWONA BĄCZEK
Źródło:
