Odmowy badań i wydłużające się kolejki to efekt chaosu, a nie braku pieniędzy w ochronie zdrowia – powiedziała PAP ekspertka Centrum im. Adama Smitha Anna Gołębicka. Uważa, że decyzje dotyczące systemu są podejmowane bez spojrzenia na demografię i realne potrzeby zdrowotne.
- Odmowa wykonania prostych badań z powodu „niewłaściwego” skierowania, mimo że zostało ono wystawione przez lekarza pracującego w placówce mającej kontrakt z NFZ, nie jest incydentem, lecz objawem głębokiej dysfunkcji systemu ochrony zdrowia – oceniła ekonomistka i strateg zarządzania Anna Gołębicka.
Podkreśliła, że system jest silnie rozczłonkowany na podstawową opiekę zdrowotną (POZ), ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS) i szpitalnictwo, które – mimo wspólnego płatnika – funkcjonują jak odrębne byty. Skierowanie wystawione przez lekarza POZ najczęściej musi być zrealizowane w tej samej placówce, a próba wykonania badań gdzie indziej oznacza konieczność zmiany lekarza i przejścia procedury od początku. W AOS sytuację dodatkowo komplikuje sposób rozliczeń z płatnikiem.
Finansowa pułapka POZ. Ekspertka: Opłaca się zrobić jak najmniej
Zdaniem Gołębickiej źródłem problemu jest model finansowania POZ oparty głównie na stawce kapitacyjnej.
Z jednej puli placówka musi sfinansować wizyty, badania i całą obsługę pacjenta. Ekonomicznie opłaca się zrobić jak najmniej – wskazała. Efektem jest zjawisko określane jako „leczenie skierowaniem”, czyli wypychanie pacjentów do specjalistów, aby nie obciążać budżetu POZ.
W rezultacie pacjent krąży po systemie, a płatnik kilkukrotnie finansuje wizyty o tym samym celu. Dublowane są także badania – w POZ, u specjalisty i w szpitalu.
– Często nie wynika to z potrzeby klinicznej, ale z braku zaufania do dokumentacji i z niedziałających systemów informatycznych – podkreśliła ekspertka.
Choć badania są wykonywane w formie elektronicznej, systemy nie komunikują się, a Internetowe Konto Pacjenta informuje jedynie o fakcie badania, nie o jego wynikach. W efekcie lekarze wolą zlecać diagnostykę od nowa.
Powoduje to ogromne koszty bezpośrednie i pośrednie. Obejmują one nie tylko wydatki na badania i wizyty, ale także straty wynikające z absencji pacjentów w pracy czy angażowania ich rodzin.
– My w ogóle nie umiemy tego liczyć – oceniła Gołębicka.
Ukryte koszty bałaganu w leczeniu
Kolejnym problemem jest niestabilność finansowa placówek. Jak podkreśliła rozmówczyni PAP, opóźnienia w płatnościach zmuszają szpitale i przychodnie do korzystania z drogich kredytów obrotowych, by opłacić leki i materiały. Najtrudniejsza sytuacja dotyczy świadczeń nielimitowanych i procedur wykonanych poza limitem, za które – zgodnie z obowiązującymi zasadami – płatnik może nie zapłacić wcale. Szczególnie dotkliwie odczuwają to szpitale powiatowe.
Ekspertka zwróciła także uwagę na marnowanie umiejętności lekarzy. Znaczną część czasu poświęcają oni na czynności administracyjne, które mogłyby być wykonywane przez inny personel.
Gdyby lekarz zajmował się wyłącznie leczeniem, w niektórych miejscach zespoły mogłyby być nawet o połowę mniejsze – zaznaczyła.
Na problemy systemowe nakłada się chaos w wycenach procedur i rozliczeniach. Różnice w wycenach oraz znaczenie kodowania świadczeń dla wyniku finansowego doprowadziły do wyodrębnienia nowej specjalizacji – kodera medycznego. Jednocześnie korekty wycen nie nadążają za inflacją, wzrostem kosztów energii i wynagrodzeń, co zmusza placówki do ograniczania liczby świadczeń i wydłużania kolejek. W skrajnych przypadkach pacjenci są dziś zapisywani na wizyty do specjalistów dopiero na 2027 rok.
Zdaniem Gołębickiej systemowi brakuje widoku z góry. – Decyzje są podejmowane fragmentarycznie, bez spojrzenia na demografię, epidemiologię i realne potrzeby zdrowotne. To system chory, wymagający głębokiej, całościowej interwencji – oceniła.
Jej zdaniem dokładanie pieniędzy bez zmiany modelu jedynie utrwala istniejące patologie.
Ekspertka: System ochrony zdrowia powinniśmy ułożyć na nowo
Polska ochrony zdrowia jest pełna zaszłości i patologii. Potrzebna jest natychmiastowa interwencja, a nawet poukładanie jej na nowo - oceniła w rozmowie z PAP ekonomistka i strateg zarządzania Anna Gołębicka. Zaznaczyła, że dokładanie pieniędzy bez zmiany systemu nie poprawi sytuacji pacjentów.
PAP: Punktem wyjścia do naszej rozmowy jest konkretna sytuacja pacjenta – odmowa wykonania prostych badań z powodu „nie tego” skierowania, bo wystawionego przez lekarza zatrudnionego w innej placówce, choć obie mają kontrakt z NFZ. To jednostkowy przypadek czy objaw systemu?
Anna Gołębicka, ekonomistka i strateg zarządzania, współzałożycielka Human Answer Institute i ekspertka Centrum im. Adama Smitha: To absolutnie objaw systemowy. Nasz system jest skomplikowany. Działa w trzech segmentach (opieka podstawowa – POZ, ambulatoryjna opieka specjalistyczna – AOS i szpitalnictwo), a w ramach tych segmentów w dodatkowych grupach i podgrupach, które wprawdzie mają to samo logo płatnika, ale najczęściej się „nie widzą”. Można by rzec „każdy sobie rzepkę skrobie”.
Jeśli skierowanie wystawił lekarz POZ, do którego pacjent jest zapisany, to ma być ono zrealizowane w ramach tego POZ. Jeśli chcemy gdzie indziej, to trzeba się przepisać i przejść procedurę od początku. W przypadku AOS sprawa też nie jest ułatwiająca pacjentowi życia, a podstawową determinantą są tu rozliczenia z płatnikiem. Tu diabeł tkwi w szczegółach, a szczegółów jest bardzo dużo.
PAP: Czyli problemem jest sposób finansowania podstawowej opieki zdrowotnej?
A.G.: Tak. POZ funkcjonuje w głównej mierze w oparciu o stawkę kapitacyjną, z której trzeba pokryć wizyty, wyszczególnione badania i całą obsługę pacjenta. W interesie finansowym placówki jest zrobić jak najmniej. To wypacza sens leczenia. Stąd na przykład zjawisko, które nazywamy „leczeniem skierowaniem”, które polega na wypychaniu pacjenta do specjalisty, żeby nie obciążał POZ-u. Dopóki pacjent świadomie nie będzie wybierał swojego lekarza rodzinnego, to placówki, które działają zgodnie z tą zasadą, będą miały się dobrze.
PAP: W efekcie pacjent krąży po systemie.
A.G.: Dokładnie. Pacjent trafia do lekarza rodzinnego, potem do specjalisty, a NFZ płaci kilka razy za wizyty mające ten sam cel. A to tylko początek, bo również badania bardzo często są powielane – w POZ-ie, u specjalisty i w szpitalu, a nie zawsze wynika to z uzasadnienia klinicznego.
PAP: Dlaczego szpitale powtarzają badania, które pacjent już ma?
A.G.: Przyczyn jest wiele. Brak zaufania do tak zwanej karteczki, z którą przyjdzie pacjent, brak zaufania do tego, że ten załącznik nie zgubi się w dokumentacji. Brak jest działającego interpretacyjnego systemu, w którym byłyby wszystkie wyniki badań pacjenta dostępne lekarzowi. Dziś wyniki są w formie elektronicznej, ale systemy się nie komunikują albo komunikują fragmentarycznie. Internetowe Konto Pacjenta pokazuje, że badanie było, ale nie pokazuje wyników, więc pozostaje wersja papierowa, z którą przychodzi pacjent. Lekarz woli zlecić wszystko od nowa, niż ryzykować.
PAP: Oznacza to gigantyczne koszty.
A.G.: Tak, i to nie tylko bezpośrednie. Mówimy tu o takich kwotach, że poprawa efektywności na poziomie kilku procent to już ogromne pieniądze. Przepalamy je na dublowanych badaniach, wizytach, marnujemy na biurokrację, nieefektywnie wykorzystujemy czas lekarzy, ale mamy też koszty pośrednie: pacjent jest na zwolnieniu, nie pracuje, więc nie płaci podatków, angażuje rodzinę. My w ogóle nie umiemy tego liczyć.
PAP: Kolejnym wątkiem jest niestabilność finansowa placówek.
A.G.: To jeden z największych absurdów. Dla biznesu płynność finansowa to podstawa istnienia. Tymczasem płatnik często tygodniami i miesiącami nie płaci znaczącej części zobowiązań. Szpitale i przychodnie biorą drogie kredyty obrotowe, chwilówki, żeby zapłacić za leki czy materiały.
PAP: Których świadczeń dotyczy najtrudniejsza sytuacja?
A.G.: Nielimitowanych. Tam nie ma nawet jasno określonego terminu płatności. Oznacza to skrajne ryzyko prowadzenia działalności. Stąd dramatyczna sytuacja, zwłaszcza szpitali powiatowych. Kolejne wyzwanie to świadczenia zrealizowane poza limitem, za które płatnik może – zgodnie z prawem – nie zapłacić wcale. Szpital poza limitem leczy na własne ryzyko czy coś za to dostanie.
PAP: Mówi pani także o marnowaniu umiejętności lekarzy.
A.G.: Ogromnym. Brak organizacji, biurokracja. Lekarze wykonują masę czynności administracyjnych. Mógłby je robić ktoś inny. Wypisywanie stosów dokumentów, bieganie po pewne grupy leków, bo tylko lekarz może je przynieść ze szpitalnej apteki. Czasem załatwianie pacjentowi, który nadaje się do wypisu, ale nie nadaje się do powrotu do domu, ZOL-u czy innego ośrodka, a nawet sprawy sądowe z tym związane. To są godziny pracy, które powinny być przeznaczone na leczenie.
PAP: Jakie są tego skutki?
A.G.: Gdyby lekarz robił tylko to, co wymaga jego umiejętności, w niektórych miejscach zespoły lekarskie mogłyby być nawet o połowę mniejsze. Tymczasem narzekamy, że medycy dużo nas kosztują i jednocześnie fatalnie zarządzamy tym kapitałem.
PAP: Dochodzi jeszcze chaos w wycenach i rozliczeniach.
A.G.: Tak. Zawyżone lub skrajnie zaniżone wyceny procedur, a nawet różniące się ceny punktu. Pojawił się nowy zawód kodera medycznego, bo od kodowania w dużej mierze zależy wynik finansowy szpitala.
PAP: A inflacja, wzrost kosztów energii, płac?
A.G.: Nie są automatycznie uwzględniane. Korekty są spóźnione. Placówki nie wiedzą, kiedy dostaną pieniądze, więc ograniczają świadczenia. Stąd też m.in. absurdalne kolejki, pacjentów zapisuje się dziś do niektórych specjalistów już na 2027 rok.
PAP: W tle mamy likwidację porodówek.
A.G.: I znów chaos. Decyzje podejmuje się bez spojrzenia z góry. Procedury są niedoszacowane, rodzących za mało, porodówki przynoszą straty, więc są zawieszane, aktualnie robi się to w modelu kto pierwszy, ten lepszy. Bez planu zabezpieczenia pacjentek to niebezpieczne.
PAP: Czyli brakuje widoku z góry?
A.G.: Dokładnie. Jako strateg powiedziałabym: zacznijmy od potrzeb. Demografia, epidemiologia, nowe technologie. Złóżmy to z zasobami. Do tego mapa szpitali, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, POZ. A my tylko łatamy system, który jest pełen zaszłości i patologii. Ten system jest chory, pełen patogenów, potrzebna jest natychmiastowa interwencja, głęboka, całościowa, żeby go uzdrowić. Może wyjście z boksu i zupełnie nowe poukładanie.
PAP: Co z rolą lekarza rodzinnego?
A.G.: To bardzo ważna osoba w systemie. Powinien leczyć pacjenta w szerokim spektrum podstawowych chorób, być najbliżej rodziny, a często pełni rolę triażera i wypisywacza skierowań do specjalistów. Od tego powinniśmy mieć elektroniczny triaż, gdzie pacjent wprowadza objawy, a system kieruje go dalej. To ograniczyłoby też dublowanie wizyt.
PAP: Pacjent też gubi się w tym systemie.
A.G.: Tak. Błąka się po nim, stoi w kolejkach, nie może się dodzwonić, odwiedza kolejnych specjalistów, szukając rozwiązania swoich problemów, czasem zbiera sprzeczne opinie, traci zaufanie, denerwuje się, szuka swoich sposobów „na”, jest sfrustrowany. Za szybko wtedy wydaje osądy. Odreagowuje swoje emocje na kimś, kto często nie zawinił, więc spirala się nakręca. Tymczasem leczenie to współpraca pacjenta i lekarza oparta na zrozumieniu i zaufaniu. I właśnie to zaufanie to druga część kryzysu oprócz pieniędzy.
PAP: Co jest więc główną chorobą systemu?
A.G.: Nie brak pieniędzy sam w sobie. To chaos, brak strategii i złe zarządzanie. Dublowanie i białe plamy. Jak w chorobie przewlekłej – dokładanie pieniędzy bez zmiany modelu może tylko pogłębić uzależnienie od wadliwego systemu.
PAP: Jest pani wolnorynkowcem, ale mówi o solidaryzmie.
A.G.: Bo w ochronie zdrowia nie da się uciec od solidarności. Konkurencja może być na jakości opieki, system musi być spójny i dostępny. Wszyscy sprawiedliwie i uczciwie powinniśmy się na niego składać, a on powinien się odwdzięczać leczeniem, na jakie się w ramach tej składki świadomie umówimy. Dziś to są puzzle w pudełku, którym ktoś cały czas potrząsa.
Mira Suchodolska (PAP)
mir/ joz/ akar/
