Od1 stycznia 2009 r. zaczną obowiązywać standardy, których spełnienia NFZ będzie wymagał od świadczeniodawców w ramach polityki poprawy jakości usług medycznych. Fundusz zamieścił je na swojej stronie internetowej jako załącznik nr 6 do zarządzenia prezesa NFZ z 4 września 2008 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne.
Choć słowo załącznik brzmi niewinnie, chodzi o obszerny, liczący 75 stron dokument. Płatnik szczegółowo określa w owym załączniku swoje oczekiwania dotyczące każdego niemal zakresu działalności szpitali. Stan-dardy są nie tylko obszerne i szczegółowe, ale także bardzo istotne z punktu widzenia każdej lecznicy, ponieważ przekładają się bezpośrednio na jej finansowanie: placówki, które nie będą w stanie ich spełnić, muszą liczyć się z możliwością mniejszych kontraktów.
– Wymagania powstały w oparciu o wnioski konsultantów krajowych z poszczególnych dziedzin medycyny, są zatem postulatami nadzoru specjalistycznego – mówi Edyta Grabowska, rzecznik Funduszu. – Rola NFZ sprowadza się w zasadzie do ich zebrania w całość i złagodzenia.
Teoria i praktyka
Dyrektorzy, którzy zdążyli wgłębić się w standardy, mają mieszane uczucia. Zdaniem Jarosława Rosłona, szefa Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, dają one możliwość manipulowania kontraktami, np. zaniżania ich kwoty, w oparciu o kryteria, które z punktu widzenia pacjenta nie mają żadnego znaczenia, a z punktu widzenia szpitala są absurdalne.
– Niedawno kupiliśmy za środki unijne angiograf ze wzmacniaczem pozwalającym na jego jak najpełniejsze wykorzystanie w kardiologii zachowawczej, inwazyjnej oraz w chirurgii naczyniowej – wyjaśnia dyrektor Rosłon. – Teraz okazuje się, że jeśli wzmacniacz nie zostanie zastąpiony innym, nowoczesne urządzenie, które spełnia wszelkie normy europejskie, nie spełni norm określonych przez polskiego płatnika. Oznacza to, że szpital, który zainwestuje w aparaturę, może dowiedzieć się za chwilę, że właśnie została ona wykreślona ze standardu.
– Jeśli lecznica kupuje za miliony sprzęt, który nadzór specjalistyczny ocenia jako niewłaściwy, jest to raczej sygnał, że trzeba kontrolować zakupy, a nie oskarżać NFZ – uważa Edyta Grabowska. – Jeśli chodzi o obawy, że Fundusz będzie próbował manipulować kontraktami, to oceniam to słowo jako poważne nadużycie. Realia są takie: szpitale powinny konsultować swoje inwestycje z nadzorem specjalistycznym, a jeśli w efekcie nie spełnią wymagań, muszą liczyć się z możliwością mniejszych kontraktów. NFZ dąży do poprawy jakości leczenia i chce wiedzieć, za co płaci.
Przejrzystość i konsekwencja
Z taką oceną sytuacji zgadza się, w zasadzie, Andrzej Przybysz, zastępca dyrektora do spraw medycznych Specjalistycznego Szpitala Miejskiego w Toruniu. Jego zdaniem, politykę poprawy jakości świadczonych usług medycznych można realizować albo czekając, aż jakość sama się poprawi, albo wymuszając pewne działania poprzez podnoszenie poprzeczki.
Ponieważ ta druga droga wydaje się bardziej efektywna, nic dziwnego, że płatnik idzie właśnie w tym kierunku. Naturalne wydaje się także, że dyrektorzy, którzy nie zadbali o inwestycje i zakupy nowoczesnego sprzętu dla swoich szpitali, nie powinni być teraz zdziwieni wizją mniejszego kontraktu. Większe pieniądze dostaną ci, którzy o jakości pomyśleli wcześniej. Ale…
– Wszystko byłoby dobrze, gdyby nie doświadczenia z ostatnich lat, pokazujące, że polityce poprawy jakości brakuje konsekwencji i przejrzystości – ocenia Andrzej Przybysz. – Przerobiliśmy to na własnym podwórku. Jakiś czas temu Fundusz zagroził nam, że jeśli nie kupimy urządzenia X na oddział intensywnej terapii, nie podpisze z nami kontraktu na ten zakres usług. Naszym zdaniem, urzą-dzenie nie było potrzebne, ale dokonaliśmy zakupu kosztem kilkudziesięciu tysięcy złotych. Rok później okazało się, że płatnik nie umieścił go w ogóle w swoich wymaganiach!
Inna sytuacja dotyczyła standardów wyposażenia technicznego związanego z programami profilaktycznymi realizowanymi kilka lat temu na zlecenie NFZ.
– Zostały one tak wyśrubowane, że w całym regionie spełniał je tylko jeden ośrodek, którego szefem był, nawiasem mówiąc, konsul-tant biorący udział w ich opracowaniu – przypomina dyrektor Przybysz. – Mam nadzieję, że nie idę za daleko w swoich opiniach. To, zresztą, nie tylko moje zdanie... Jednak podobne działania, prowadzące do wycięcia z rynku konkurencji, nie powinny rzucać cienia na politykę poprawy jakości. Tutaj także potrzebna jest, jak w każdej dziedzinie życia publicznego, przejrzystość.
Czas i pieniądze
Zdaniem Mariusza Pietrzaka, dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie, standardy NFZ, choć niewątpliwie potrzebne, ustawiły poprzeczkę tak wysoko, że ich rygorystyczne przestrzeganie może spowodować wyeliminowanie z rynku wielu podmiotów. Konieczny jest zatem czas, w którym świadczeniodawcy mogliby dostosować się do wymagań płatnika, oraz pieniądze, jako że ich realizacja jest nie tylko czaso-, ale i kosztochłonna.
– Standardy Funduszu rzutują na wiele zakresów działalności szpitala – podkreśla dyrektor Pietrzak. – Chodzi nie tylko o konieczność zakupu nowego sprzętu, ale także o zmianę organizacji wielu oddziałów, a czasem wręcz o tworzenie nowych, z jednostek działających dotychczas jako pododdziały. Dokładnie taką sytuację mamy obecnie z chirurgią naczyniową, pracującą dotychczas przy chirurgii. Właśnie okazało się, że powinna zostać wydzielona jako odrębny oddział.
Ile będzie kosztował nowy oddział chirurgii naczyniowej w szczecińskim szpitalu? Okazuje się, że, lekko licząc, około 1,5 mln zł – bez sprzętu. Do tego trzeba dołożyć środki na zakup angiografu. Lecznica ma już wprawdzie to urządzenie, ale będzie musiała kupić jeszcze jedno. Bez oddzielnego angiografu z ramieniem C nowy oddział chirurgii naczyniowej nawet nie ma co marzyć o kontrakcie.
– W dodatku nawet jeśli zrealizuję ten plan i wydam na to miliony, nie mam żadnej gwarancji, że nowy system rozliczeń w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów w którymś momencie mnie nie zaskoczy i nie skończy się tak, że ostatecznie nie sprzedam tych usług – obawia się szef Mariusz Pietrzak.
– JGP nakazują, aby pacjent przyszedł do szpitala na jeden docelowy oddział. Życie jest jednak bogatsze niż wszystkie przepisy, dlatego ich realizacja nie zawsze jest możliwa – dodaje dyrektor. – Mamy tu też wiele innych, dodatkowych utrudnień. Szpital działa w rozbiciu, w wielu pawilonach, co ma swoje reperkusje organizacyjne i finansowe.
Dyrektorzy lecznic pracujących w starych budynkach, w podobnych warunkach, wiedzą, jaki to problem. Konieczność przenoszenia oddziałów i organizowania wszystkiego na nowo spowoduje, że będzie on jeszcze większy. I w dodatku bardzo kosztowny.
Specjaliści poszukiwani
W przyszłość spogląda z obawą także Witold Achciński, zastępca dyrektora ds. medycznych Szpitala Wojewódzkiego w Ciechanowie. 720-łóżkowa placówka zatrudnia zaledwie około 160 lekarzy. Powinno ich być o co najmniej stu więcej. – To nasza największa bolączka – mówi dyrektor Achciński. – W tym zakresie na pewno nie sprostamy standardom płatnika. Naj-gorsze jest to, że nie widać możliwości zmiany tej sytuacji. Dlatego mamy nadzieję, że Fundusz zrozumie te trudne uwarunkowania i zastosuje, podobnie jak czynił to w poprzednich latach, tzw. odstąpienia od wymagań. W innym przypadku trudno wyobrazić sobie rozwój wydarzeń.
Na łagodzące posunięcia NFZ liczy także Alicja Szczepańska, dyrektor Szpitala Powiatowego w Lesku. Placówka przystępuje wprawdzie do realizacji projektu norweskiego, w ramach którego kupi nowy, cyfrowy aparat RTG, mammograf, USG, spirometr i sprzęt kardiologiczny, ale na sfinalizowanie zakupów trzeba czasu. Jest on także potrzebny na zdobycie środków z resortu zdrowia na zakup karetek, wyposażenie SOR-u oraz znajdującego się przy nim OIT-u, który nie ma jeszcze kontraktu. Tymczasem standardy Funduszu wchodzą w życie już od stycznia.
– Szpital jest systematycznie dostosowywany i wyposażany w sprzęt, więc nie czuję wielkiego zagrożenia – podkreśla dyrektor Szczepańska. – Jeśli jednak okaże się, że nie spełniamy standardów, to mogę obiecać, że spełnimy je, gdy tylko otrzymamy zwrot z NFZ 350 tys. zł za nadwykonania z pierwszego półrocza. Mając do dyspozycji takie środki, zdziałamy wiele. Jednym słowem, powinna obowiązywać zasada: jeśli wymagam, to także sam realizuję swoje zobowiązania.
Pracownik od standardów
W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie do zapoznania się z 75 stronami wymagań Funduszu i sprawdzenia, w jakim zakresie placówka jest lub nie jest im w stanie sprostać, oddelegowano osobnego pracownika. Jolanta Citko, zastępca dyrektora ds. medycznych lecznicy, przyznaje, że zakres problemów zawartych w wymaganiach jest ogromny.
– Standardy są nie tylko bardzo wyśrubowane, ale i kosztowne – ocenia. – Opracowują je konsultanci, którzy w swoich klinikach mają wszystko. Nie biorą natomiast pod uwagę, że to, co dla nich nie jest problemem, dla innych jest, i to ogromnym.
Pamiętajmy, że standardy są dla wszystkich, a przecież szpitale kliniczne, wojewódzkie i powiatowe zdecydowanie różnią się specyfiką. W dodatku płatnik formułuje zapisy w ten sposób, aby było mu wygodnie interpretować je na swoją korzyść.
– Niektóre z nich są zbędne, zarówno z punktu widzenia pacjenta, jak i z punktu widzenia organizacji pracy w szpitalu, powodują bowiem np. dublowanie tego samego sprzętu na oddziałach. Trudno powiedzieć, co to ma wspólnego z polityką poprawy jakości.
Lęk przed abstrakcją
Jolanta Citko obawia się także, aby dążący do doskonałości płatnik nie wysuwał abstrakcyjnych żądań, podobnych do tych znanych olsztyńskiemu szpitalowi z niedalekiej przeszłości.
– Kontrola Funduszu na ortopedii wykazała np., że oddział nie ma dodatkowego zaświadczenia wystawionego przez konsultanta wojewódzkiego i potwierdzającego, że jednostka może wykonywać endoprotezy – wspomina dyrektor Citko. – Konsultant wojewódzki przekazał nam stosowne zaświadczenie wraz z komentarzem, iż jest oczywistością, że specjaliści ortopedzi mogą wszczepiać endoprotezy stawów i nie muszą mieć w tym celu dodatkowych zezwoleń. Przekazaliśmy zaświadczenie na ręce płatnika i… otrzymaliśmy karę finansową, ponieważ okazało się, że dotarło za późno. Mam nadzieję, że nic podobnego nas już nie zaskoczy.
IWONA BĄCZEK
Źródło:
