Zdaniem Jarosława Kozery, dyrektora Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, sam rynek nie uformuje struktury szpitali, potrzebne będą regulacje. Istotna wydaje się zwłaszcza rola płatnika, niezależnie od tego, czy będzie on jeden, czy też dziesięciu.
- Wystarczyłoby np. zdefiniowanie prostych procedur jednodniowych jako nielimitowanych i struktura lecznic ukształtowałaby się bardzo szybko - ocenia dyrektor Kozera. - Czy stać nas na to, aby szpitale wojewódzkie, powiatowe, kliniczne, publiczne i prywatne konkurowały o te same pieniądze? Czy sprzyja to efektywnemu wykorzystaniu środków? Odpowiedź brzmi: nie. Dlatego powinny zostać wyznaczone zadania, które każdy będzie spełniał.
Dlaczego warto łączyć
Kazimierz Pankiewicz, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Najświętszej Maryi Panny w Częstochowie, podkreśla, że w mieście działa kilka dużych szpitali należących do różnych organów założycielskich. W tej sytuacji współpracę zastępuje konkurencja.
W efekcie dochodzi do ogromnego rozdrobnienia kontraktów.
- Dlatego aby zmniejszyć koszty stałe, zdecydowaliśmy się na fuzję: połączyliśmy dwa szpitale wojewódzkie. W ten sposób powstała wielka firma licząca w sumie ponad 1 tys. łóżek i 2 tys. pracowników.
Sądziliśmy, że jesteśmy najwięksi w Polsce, ale okazało się, że szpital w Grudziądzu ma 1,3 tys. łóżek. Jednak tendencja do łączenia jest powszechna, także na Zachodzie, gdzie powstają molochy liczące nawet około 13 tys. łóżek - mówi dyrektor Pankiewicz.
Nie ukrywa jednocześnie, że łączenie jednoimiennych oddziałów do łatwych nie należy, głównie ze względu na protesty wywołane silnym lobbingiem lekarzy, przedstawiających dobro własne jako dobro pacjenta.
- W naszym przypadku 70% "pary idzie w gwizdek", ale konsolidacja powoli postępuje. Nie ma innego sposobu, aby dać sobie radę z tak mizernym finansowaniem - dodaje dyrektor częstochowskiego WSS.
Opinię Kazimierza Pankiewicza podziela Małgorzata Stachurska- Turos, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego im. prof. J. Bogdanowicza w Warszawie.
- Nie uważam, aby rolą płatnika było kreowanie rynku usług medycznych: należy do niego jedynie opłacanie świadczeń i zagwarantowanie dostępu do nich zgodnie z potrzebami zdrowotnymi. Szpitale należy funkcjonalnie łączyć, aby zapobiec sytuacji, w której podmioty na rynku będą ubiegały się o finansowanie tych samych świadczeń, ponosząc jednocześnie ogromne koszty dostosowania do standardów. Taki układ z góry skazany jest na jedno zakończenie, tj. problemy finansowe, i tak się właśnie dzieje w przypadku szpitali dziecięcych na Mazowszu - podkreśla dyrektor Stachurska- Turos.
Racjonalny kierunek
Zwraca również uwagę na projekt połączenia WSD w Warszawie ze szpitalem dziecięcym w Dziekanowie Leśnym. Z planu medycznego i analiz wynika, że badany kierunek jest racjonalny. Potrzebna jest jednak ostateczna decyzja organu założycielskiego.
Adam Rozwadowski, prezes zarządu Centrum Medycznego Enel-Med SA, prognozuje, że do roku 2013 duża część szpitali przekształci się - niektóre zdecydują o tym same, inne zostaną do tego zmuszone przepisami ustawy o działalności leczniczej.
- Część przekształceń zakończy się prywatyzacją: organy założycielskie, które nie będą w stanie pokrywać zobowiązań szpitali, zaczną sprzedawać udziały. Sądzę, że będzie to dość powszechne zjawisko. Czy to dobrze? Uważam, że tak.
Obecnie konsolidacja jest bardzo trudnym zadaniem, a z kapitałem prywatnym będzie gwarantowana i błyskawiczna - przekonuje prezes Rozwadowski.
I dodaje, że publiczne placówki posiadają zwykle misję, ale brakuje im wizji rozwoju. Prywatne szpitale wizję jednak mają, o czym świadczy ich rosnący potencjał. Dlatego też chętnie będą inwestować w publiczne lecznice, głównie ze względu na cenną kadrę i jeszcze cenniejszy kontrakt z NFZ.
Jarosław Kozera również ocenia, że wkrótce dojdzie do szybkiej prywatyzacji.
Zastrzega jednocześnie, że nigdy jeszcze nie było to w ochronie zdrowia zjawisko powszechne, a na taką powszechność właśnie się zanosi.
- Na razie rola prywatnych podmiotów nie jest kluczowa. Dopiero wówczas, gdy to się zmieni, zobaczymy, czy efektywność ekonomiczna przełoży się na zapewnienie świadczeń - mówi dyrektor Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy.
Szpital prywatny, misja publiczna?
Zdaniem Andrzeja Mądrali, wiceprezydenta Pracodawców RP, szpitale prywatne spełniają jednak misję publiczną, choćby z tego względu, że niewiele spośród nich może istnieć bez kontraktu z Funduszem.
Według danych ze stycznia br., w Polsce działa 1069 szpitali niepublicznych, w tym 725 to placówki jednego dnia.
W ub.r. NFZ przeznaczył na leczenie szpitalne 27 mld zł, jednak tylko 5,6% tej kwoty zasiliło lecznice prywatne: łącznie ich kontrakty zamknęły się w sumie 1,52 mld zł. Widoczne jest także duże zróżnicowanie w finansowaniu z NFZ w poszczególnych województwach. Prym wiedzie śląskie, w którym kontrakty szpitali niepublicznych przekraczają 300 mln zł. Dla odmiany w Świętokrzyskiem na 14 niepublicznych szpitali tylko jeden może się pochwalić większym kontraktem.
Blisko 50% prywatnych szpitali ma kontrakt z publicznym płatnikiem poniżej 1 mln zł. Potentatów z wielomilionowymi kontraktami jest niewielu - działają oni głównie w kardiologii inwazyjnej. Poza tym przeważa traumatologia, okulistyka i urologia.
- Zdarzają się placówki z rocznym kontraktem w wysokości np. 50 tys. zł. Nie wiem, po co w ogóle starają się o takie kwoty. Chyba służy to tylko informowaniu, że lecznica ma podpisaną umowę z Funduszem - mówi Andrzej Mądrala.
Zaznacza, że rozwój sektora szpitali prywatnych wymaga przede wszystkim gwarantowania inwestycji: - Nie ma drugiego kraju, w którym każdy może najpierw wybudować szpital, a następnie żądać kontraktu. Dlatego niezbędna jest, i to szybko, karta pokazująca białe plamy na mapie świadczeń zdrowotnych. Na Śląsku już to zrobiliśmy: podczas spotkania z NFZ wskazaliśmy, gdzie istnieje potrzeba budowania nowych szpitali. Na razie powstają one w największych aglomeracjach. Dzieje się tak ze względu na przekonanie, że tam właśnie najłatwiej o pacjentów. Potrzebne są jednak plany zatwierdzone nie przez NFZ, ale przez samorząd, który odpowiada za zdrowie w swoim regionie - przekonuje wiceprezydent Pracodawców RP.
Zauważa jednocześnie, że jeśli szpital już powstanie (wcześniej otrzyma promesę kontraktu z NFZ), musi spełnić jasno określone standardy. - Protestujemy przeciwko organizowaniu lecznic w patologicznych warunkach, np. w czasowo wynajmowanych pomieszczeniach - podkreśla Andrzej Mądrala.
Zadłużenie rośnie
W II kwartale 2011 r. zobowiązania szpitali wynosiły ogółem 10 mld zł, są zatem obecnie takie same jak cztery lata temu. Z niektórych prognoz dotyczących roku 2012 wynika, że mogą one wzrosnąć do kwoty 12,5 mld zł. - Powodów zadłużenia publicznych lecznic jest kilka. Kwestia efektywności dotyczy głównie dużych jednostek, ale mamy także kilka przyczyn obiektywnych.
Na przykład szkolenie kadr. Kto ma za nie płacić? System rezydencki jest finansowany tylko częściowo, resztę kosztów ponosi szpital szkolący. Kolejne pytanie: kto sfinansuje postęp, bo to przecież kolejne źródło zobowiązań.
Wreszcie leczenie powikłań. Prywatny kapitał nie lubi dużego ryzyka, zanim zatem nastąpią przewidywane zmiany, warto tę sprawę wyjaśnić. Generalnie: istnieje kilka aspektów, które należałoby rozwiązać systemowo, bo póki co nie ma płatnika, który by te koszty refundował - mówi Jarosław Kozera.
Wioleta Błochowiak, wiceprezes zarządu Electus SA, zwraca uwagę, że od 2009 r. firma bada zgłaszane przez szpitale zapotrzebowanie na środki finansowe.
- W ub.r. wzrosło ono szczególnie w województwach: podlaskim, małopolskim, opolskim, łódzkim i zachodniopomorskim.
W skali kraju wyniosło ono wówczas 1 mld 105 mln zł. I nadal rośnie - stwierdza Wioleta Błochowiak.
- Tylko w II kwartale br. zapotrzebowanie na środki finansowe zamknęło się w kwocie 336 mln zł. Szpitale potrzebują głównie pieniędzy na inwestycje związane z dostosowaniem do standardów, a następnie na spłatę zobowiązań. W tym ostatnim zakresie widoczna jest niebezpieczna tendencja wzrostu zobowiązań wymagalnych o 10% w stosunku do ubiegłego roku - podkreśla.
- Decyzje przekształceniowe nie są obecnie związane z problemami natury prawnej, ale finansowej. Organy założycielskie muszą odpowiedzieć sobie na ważne pytania. Jak spłacić zobowiązania przekształcanej lecznicy? Czy po przekształceniu ma być ona wolna od zobowiązań, czy też musi je częściowo przejąć? Z naszych obserwacji wynika, że organy tworzące wolą jednak uwalniać spółki od długów i brać na siebie ciężar ich spłaty - dodaje wiceprezes zarządu Electus SA.
Prognoza finansowa
Małgorzata Stachurska-Turos przypomina, że już w połowie roku 2008 stawka za punkt rozliczeniowy była niedofinansowana: nie była w stanie udźwignąć ciężaru z tytułu tzw. ustawy wedlowskiej.
Tymczasem w perspektywie roku 2012 NFZ mówi o wzroście ceny punktu do 52 zł, czyli o 1 zł. - Gdyby Fundusz dał złotówkę więcej, ale przy założeniu, że liczba świadczeń będzie taka sama, nie byłoby problemu.
Ale na Mazowszu jednocześnie z informacją o wzroście ceny punktu została przekazana wiadomość, że szpitale będą się musiały zmieścić w wartościach kontraktów z 2011 r. Mamy zatem pewność, że wzrosną nadwykonania z wątpliwą szansą na ich zapłacenie - uważa dyrektor WSD w Warszawie.
Dodaje jednocześnie, że cena punktu jest nadal dramatycznie niedoszacowana w stosunku do kosztów.
- Powinno nastąpić uśrednienie do ceny powyżej 60 zł za punkt, ewentualnie Fundusz powinien wziąć pod uwagę płacenie za gotowość w oddziałach, gdzie koszty są największe, tj. w SOR i OIT - zaznacza Małgorzata Stachurska- Turos.
Zdaniem Andrzeja Mądrali, cena 52 zł za punkt jaskółką czyniącą wiosnę na pewno nie jest.
- Konieczne jest podniesienie składki zdrowotnej i, wbrew temu, co słyszymy, nie jest to kwestia polityczna, ale znacznie istotniejsza kwestia zapewnienia świadczeń. Na progu nowej kadencji parlamentu trzeba o tym mówić jak najgłośniej - apeluje wiceprezydent Pracodawców RP.
- Tak, cena za punkt wzrosła, ale z planu finansowego Kujawsko- Pomorskiego OW NFZ wynika, że nasz kontrakt będzie miał mniejszą liczbę punktów. Trzeba się zatem liczyć ze zmniejszeniem dostępności świadczeń.
Jedyne rezerwy, które możemy poczynić, leżą po stronie kosztowej, trzeba zatem postawić na efektywność. W 2012 r. wzrośnie zapotrzebowanie na pieniądz, bo prognozy są jednoznaczne - wyjaśnia dyrektor Kozera.
- Nadlimity powstają i będą powstawać, bo sam system JGP wpisuje się w ten "krajobraz". Nadal jednak nie mamy definicji nadwykonań ratujących życie. Tymczasem nasz szpital działa w województwie, w którym od 2010 r. żadne nadwykonanie nie zostało zapłacone.
Mamy trzech pacjentów, w przypadku których wygenerowane zostały nadlimity w wysokości: 1,6 mln zł, 800 tys. zł i 600 tys. zł - mówi Jarosław Kozera.
Sterowanie ruchem pacjentów
Podkreśla także, że w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 w Bydgoszczy stworzono własną definicję nadwykonań ratujących życie. Obejmuje ona intensywną terapię, żywienie pozajelitowe i nowotwory u dzieci. Reszta to tzw. nadwykonania toksyczne.
W br. kwota nadwykonań ratujących życie przyrasta w bydgoskiej lecznicy w tempie ponad 1 mln zł miesięcznie.
- Fundusz nakazuje sterowanie ruchem pacjentów. Sterowaliśmy, co oznacza, że przyjęliśmy około 4 tys. chorych mniej. Ale to nic nie zmieniło. Za nadwykonania nie dostaliśmy nawet grosza - zaznacza dyrektor Kozera.
Kazimierz Pankiewicz nie ukrywa, że zjawisko nadpodaży w niektórych specjalnościach istnieje, i tam faktycznie leczy się natychmiast pacjentów, którzy mogliby, bez szkody dla zdrowia, poczekać na świadczenie.
- Ale w przypadku wielu schorzeń układanie kolejek 2-3-letnich jest całkowicie pozbawione sensu. Problemem są też stany nagłe, niezwykle trudne do udowodnienia w rozliczeniach z NFZ.
Wiele zależy też od charakteru szpitala. Do WSS w Częstochowie trafiają najtrudniejsi pacjenci. Dlatego co roku wykonujemy mnóstwo nadlimitów (budżet lecznicy to 180 mln zł, nadwykonania - 20%), po czym czekamy na łaskawy werdykt Funduszu. Jeśli zapłata następuje, to w I kwartale następnego roku. Pytanie, czy jesteśmy w stanie sami się kredytować. Oczywiście, że nie - odpowiada dyrektor Pankiewicz.
JGP: minęły trzy lata
Małgorzata Stachurska-Turos nie ukrywa: JGP powitała z nadzieją, ale obecnie okazuje się, że przy zwiększonej efektywności pracy przychód na jednego pacjenta maleje. Z szacunków wynika, że na koniec br. lecznica dopłaci do każdego chorego dziecka około 500 zł. W roku 2008 była to kwota 365 zł. - Sądziliśmy, że system JGP będzie uzupełniany, bo jednak nie uwzględniał on początkowo wielu procedur medycyny wieku rozwojowego. Niestety, nadal nie wszystkie zostały uzupełnione, a JGP zwiększyły tylko niedoszacowanie kontraktów szpitali dziecięcych. Niedofinansowane są przy tym procedury wykonywane najczęściej, dobrze za to dofinansowane są te wykonywane najrzadziej. Niektóre są wręcz preferowane: mówię o tzw. rodzynkach, wybieranych przez niektórych świadczeniodawców - podkreśla dyrektor warszawskiego WSD.
I zwraca uwagę, że JGP nie uwzględniają faktu, iż medycyna wieku rozwojowego jest zwyczajnie droższa. Nie jest również opłacana gotowość do udzielania świadczeń w trybie całodobowym. Problemem jest też płatność dopiero po zakończeniu hospitalizacji. Ma to istotne znaczenie w przypadku bardzo drogiego, czasem wielomiesięcznego leczenia w OIT. Kilka takich przypadków może "położyć" bieżącą płynność finansową szpitala.
Jarosław Kozera zwraca natomiast uwagę, że system JGP pomógł zdiagnozować główny problem SU nr 1 w Bydgoszczy.
- Dzięki niemu uzyskaliśmy odpowiedź na pytanie, czy struktura świadczeń udzielanych w JGP jest adekwatna do form ich udzielania. Liczyliśmy marżę na pacjenta opisanego grupą, badaliśmy strukturę świadczeń udzielanych w naszych klinikach i okazało się, że wspomnianej adekwatności nie ma. Dlatego chcemy zmniejszyć udział prostych procedur, które w innych warunkach mogłyby być opłacalne, ale w warunkach szpitala klinicznego nie są - wyjaśnia dyrektor Kozera.
Dodaje również, że konieczne będzie zwiększenie udziału procedur wysokospecjalistycznych. Nie będzie to łatwe, bo takich przypadków jest zwyczajnie mniej w populacji. Ponadto wymaga to współpracy z innymi szpitalami, z lekarzami rodzinnymi oraz szkolenia kadr.
Przyszłość
- Sam system JGP oceniam dobrze. Musi się oczywiście rozwijać, a obiektywnej ocenie powinna sprzyjać zapowiadana Agencja Taryfikacji. Nie widzę też nic zdrożnego w fakcie, że polityka zdrowotna jest prowadzona ceną. W przypadku zawałów mamy dzięki temu niezłe wyniki - podsumowuje Jarosław Kozera.
Dyrektorzy szpitali nie oceniają optymistycznie perspektyw finansowych szpitali w roku 2012. Zadłużenie publicznych placówek ochrony zdrowia rośnie, a zapowiadane finansowanie wróży kolejne problemy.
- Z danych, którymi dysponujemy, wynika, że na Mazowszu wzrosną kwoty nadwykonań z wątpliwą opcją ich zapłaty.
Kontrakty są i nadal będą mocno niedoszacowane - zaznacza dyrektor Stachurska-Turos.
Iwona Bączek
źródło: http://www.rynekzdrowia.pl/Rynek-Zdrowia/Szpitale-dzis-i-jutro,114247.html
Źródło:
