Przez media przetacza się lawina pomysłów na zmianę zasad naliczania składki zdrowotnej zafundowanej nam przez „Polski ład”. A może by tak zamiast tylko klajstrować fasadę zrujnowanego systemu NFZ-owskiego, zafundować Polakom prawdziwy reset państwowej branży medycznej?
Kwestia składki zdrowotnej była jednym z czołowych postulatów Koalicji Obywatelskiej przed zeszłorocznymi wyborami parlamentarnymi. Ekipa Tuska obiecała wtedy, że „wrócimy do ryczałtowego systemu rozliczania składki zdrowotnej”. Od objęcia władzy minęło już siedem miesięcy i niewiele się w tej sprawie zadziało. Trwa za to nawałnica medialnych obietnic, zapowiedzi i coraz to nowych pomysłów. PSL także najchętniej powróciłby do rozwiązań sprzed „Polskiego ładu”. - To jest dla nas sprawa śmiertelnie ważna - stwierdził Władysław Kosiniak-Kamysz.
Przypomnijmy, że przed „Polskim ładem” – czyli do końca 2021 roku – składka na NFZ była w zdecydowanej większości (7,75% z 9%) odliczana od podatku PIT. Zatem efektywnie podatnik płacił tylko 1,25%. Ale rząd Morawieckiego w praktyce wprowadził nam nowy podatek od pracy w wymiarze 7,75% (i to z zerową kwotą wolną!), gdy składka zdrowotna stała się nieodliczalna od PIT-u. Jeszcze bardziej zabolało to samozatrudniowych i drobny biznes, który zamiast oddawać rządowi stałą miesięczną kwotę (będącą pochodną średniego wynagrodzenia), zaczął płacić dodatkowe 4,9% od uzyskiwanego dochodu lub od 419,46 zł do 1258,39 zł miesięcznie w zależności od uzyskiwanych przychodów.
Polityczna epopeja „bękarta Polskiego ładu”
- Do tygodnia powinny być znane założenia zmian w zasadach rozliczania składki zdrowotnej opłacanej przez przedsiębiorców – powiedział 19 marca premier Donald Tusk. To było ponad cztery miesiące temu! Choć rządowa propozycja została opublikowana 30 marca, to wciąż nie trafiła pod obrady Sejmu.
Wiadomo jedynie, że nie ma powrotu do rozwiązań sprzed „Polskiego ładu”. - Powrót do takiego rozwiązania w warunkach 2025 r. kosztowałby ponad 100 mld zł - stwierdził wiceminister finansów Jarosław Neneman. W ten sposób rząd przyznał się, że w ramach „Polskiego ładu” z podatników ściągnięto o sto miliardów złotych więcej, niż gdyby obowiązywały stare zasady. Nieźle!
Nadal jednak nie wiemy, jak będzie wyglądała nowe wersja tej daniny. Premier Tusk dodał też, że nie będzie powrotu do starego modelu, bo ten „nie był do końca w porządku wobec wszystkich płatników składki”. Chodziło o to, że nawet znakomicie zarabiający przedsiębiorcy (np. wykonujący wolne zawody) płacili na NFZ znacznie mniej od szeregowych pracowników. Zasady PiS-owskiego „Polskiego ładu” chce kontynuować za to Lewica, która zaproponowała po prostu wprowadzenie nowego 9-procentowego podatku od pracowników, przedsiębiorców i przedsiębiorstw (tj. płatników CIT-u). Byłoby to więc rozszerzenie obecnego zakresu składki zdrowotnej i zwiększenie skali fiskalizmu.
Czy zdrowie powinno zależeć od zarobków?
Istnienie państwowego sektora medycznego wymusza Konstytucja RP, a dokładnie jej artykuł 68 głoszący, że „każdy ma prawo do ochrony zdrowia”. I że (ustęp 2) „obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.” Wszystko fajnie, ale w prawdziwym życiu okazuje się, że lekarze i pielęgniarki nie chcą pracować za darmo, elektrownie żądają zapłaty za energię dostarczoną szpitalom, a koncerny farmaceutyczne domagają się zapłaty za swoje produkty. Ktoś więc musi za to wszystko zapłacić. Ktoś, czyli podatnik, któremu władza łaskawie „ufundowała” ów przywilej.
Powinniśmy więc zacząć od kwestii fundamentalnych, czyli:
- jaki „pakiet medyczny” ma być finansowany z pieniędzy podatników. Przecież nikt nie napisał, że musi to być „full opcja”.
- Kto ma za to wszystko płacić.
- I dlaczego tak dużo.
W tym artykule zajmiemy się tylko kwestią drugą i trzecią. Obecnie na NFZ przymusowo zrzucają się przede wszystkim pracownicy etatowi, samozatrudnieni i drobni przedsiębiorcy (bo duzi prowadzą firmy z osobowością prawną), ale też osoby wykonujące wolne zawody, zleceniobiorcy, duchowni, emeryci, renciści, artyści oraz niektórzy rolnicy (tj. ci gospodarujący na przynajmniej 6 ha płacą symboliczną złotówkę miesięcznie od każdego hektara przeliczeniowego). Płacą zatem prawie wszyscy (poza dziećmi), ale dziś system opieki zdrowotnej utrzymują przede wszystkim pracownicy, którzy generują 51% przychodów NFZ-u.
Chodzi tu o niebagatelną kwotę. Tylko w 2024 roku plan finansowy NFZ zakłada 167,2 mld zł przychodów. Są to pieniądze przymusowo odebrane podatnikom. Każdy sam może sobie odpowiedzieć na pytanie, czy za tak dużą kwotę otrzymujemy usługi o adekwatnej jakości i zakresie. Wychodzi średnio 4 451 zł rocznie na każdego mieszkańca Polski (jeśli w tej materii wierzyć danym GUS-u). Z tego w jakichś 87% pochodzi ze składek zdrowotnych płaconych razem z ZUS-em, a niespełna 3% z KRUS-u. Warto przy tym odnotować, że w latach 2017-22 publiczne wydatki na ochronę zdrowia wzrosły o kilkadziesiąt procent, a liczba świadczeń pozostała praktycznie bez zmian.
W mojej ocenie system ten jest skrajnie niesprawiedliwy. Każdy ma bowiem (przynajmniej w teorii, bo w praktyce bywa z tym różnie) równy dostęp do usług medycznych finansowych przez NFZ. Dlaczego zatem każdy płaci inaczej, a niektórzy płacą za to znacznie więcej niż inni? Ano dlatego, że ustawodawca poszedł po linii najmniejszego oporu i po prostu opodatkował pracę i drobną przedsiębiorczość oraz wypłacane przez ZUS emerytury. To archaiczny model wymyślony jeszcze za czasów Bismarcka w zupełnie innym otoczeniu gospodarczym, demograficznym i technologicznym. Dziś, choć jest on skrajnie przestarzały, to nadal obowiązuje w wielu krajach Europy. Nie tylko w Polsce, ale też w Niemczech, Holandii czy Austrii.
Jak można inaczej?
Wydaje się, że obowiązujący teraz w Polsce system naliczania daniny na państwowy sektor medyczny jest jednym z najbardziej skomplikowanych na świecie. Natomiast kluczowe pytanie brzmi: dlaczego NFZ ma być finansowany w miażdżącej mierze podatkiem od przychodów z pracy i emerytur? Dlaczego ktoś, kto zarabia więcej, ma płacić więcej od tych, którzy zarabiają mniej? Dlaczego każdy ma oddawać taką samą część zarobków niezależnie od tego, w jakim stopniu z tego systemu korzysta (czyli obciąża go po stronie kosztowej)?
Skoncentrujmy się na tym pierwszym zagadnieniu. Nie ma przecież żadnej konieczności, aby państwowe wydatki na usługi medyczne finansować z daniny narzuconej na pracę. Przecież równie dobrze mógłby to być odpis z wpływów z podatku VAT albo – jeszcze lepiej – z akcyzy. Wtedy ciężar łożenia na NFZ rozkładałby się proporcjonalnie do ponoszonych wydatków konsumpcyjnych i ich struktury. Ale z jakiego powodu płacić za leczenie innych mają przede wszystkim ci, którzy dużo zarabiają? Albo dlaczego ludzie młodzi mają finansować leczenie osób starszych? (ok. 55% wydatków na ochronę zdrowia kierowane jest do ludzi po 60. roku życia – wynika z badania PwC).
A jak to robią gdzie indziej
Nawet w Europie znajdziemy kraje, w których państwowy system zdrowotny nie generuje tyle patologii co polski. System obowiązujący we Francji, choć generalnie też jest wzorowany na modelu niemieckim, jest bardziej rynkowy niż polski. Tam państwowa kasa ubezpieczenia zdrowotnego pokrywa średnio 75% kosztów leczenia, natomiast za resztą musi zapłacić pacjent – albo samemu, albo z prywatnego i dobrowolnego ubezpieczenia. Dzięki temu, że konsumenci (pacjenci) ponoszą część kosztów, popyt na sponsorowane przez podatników usługi medyczne jest ograniczony. U nas jest on nieskończony tak samo jak ludzkie potrzeby.
Ponadto szpitale we Francji są zarówno publiczne, jak i prywatne – wszakże nawet sponsorowany przez sektor publiczny system nie wymaga, aby wszyscy usługodawcy byli państwowi. Przy tym model francuski finansowany jest nie tylko z opodatkowania pracy, ale też z podatku od zysków kapitałowych, gier hazardowych, od sprzedaży tytoniu, od firm farmaceutycznych, emerytur czy składek odprowadzanych przez pracodawców (choć to w sensie ekonomicznym też podatek nałożony na pracę i pracowników).
Zupełnie inaczej do sprawy podeszli Brytyjczycy. Tam nie ma czegoś takiego jak konkretnie wyszczególniona składka zdrowotna. Państwowy system medyczny (NHS) finansowany jest w ok. 70-procentach z budżetu centralnego. Czyli z podatków, ale bez dodatkowego opodatkowania pracy. Zaledwie ok. 10% jego wydatków pokrywają składki na ubezpieczenie społeczne, gdzie podstawą opodatkowania jest przychód z pracy bądź działalności gospodarczej. Co więcej, system jest powszechny i dostęp do jego usług nie zależy od tego, czy dana osoba odprowadza składki.
Nieco podobnie jest we Włoszech, gdzie Narodowa Służba Zdrowia także finansowana jest z budżetu państwa i regionów, a nie z celowej daniny od pracy jak w Polsce. Składka zdrowotna w Italii została zniesiona w ramach reformy z roku 1997 (czyli mniej więcej wtedy, gdy w Polsce takową wprowadzono). Zamiast tego we Włoszech wprowadzono podatek IRAP, gdzie podstawą opodatkowania jest wartość netto produkcji poszczególnych przedsiębiorstw. Ponadto Włosi muszą częściowo samemu płacić za niektóre usługi medyczne w ramach państwowego systemu – środki prywatne finansują blisko 20% wydatków systemu.
Szwajcarski ideał?
Jeszcze inaczej jest w Szwajcarii, gdzie konstytucja nikomu nie gwarantuje opieki medycznej. Mimo to Szwajcarzy cieszą się jednym z najlepszych na świecie systemów opieki zdrowotnej. Jak to jest możliwe? Po pierwsze system szwajcarski jest zdecentralizowany. Nie ma tam „centralnego planisty”, jakim są wszelakie odpowiedniki polskiego NFZ-u. Organizację ochrony zdrowia powierzono 23 kantonom, których rola ogranicza się do akredytowania szpitali i ustalania przepisów ich funkcjonowania. Ale to wyborcy w drodze referendów decydują, jak wiele pieniędzy „dosypać” do systemu. Po drugie ubezpieczalnie medyczne konkurują między sobą jedynie ceną oraz skalą współpłatności usług, ale nie ich zakresem. Klient ma zatem wybór, a konkurencja wymusza pilnowania kosztów.
Po trzecie pieniądze publiczne są systemową podstawą dla sektora prywatnego opartego o dobrowolne ubezpieczenia i stanowią ok. 60% ogółu wydatków. Obowiązkowe jest tylko ubezpieczenie podstawowe w równej kwocie dla każdego, które jednak oferuje stosunkowo szeroki wachlarz świadczeń medycznych. Istnieje też zakaz selekcji zdrowotnej i zakaz odmowy świadczenia usługi ubezpieczenia.
System szwajcarski od polskiego odróżniają trzy istotne kwestie:
- istnieje konkurencja instytucji ubezpieczeniowych zamiast monopsonu NFZ-u.
- Dość szeroko rozpowszechnione są dobrowolne i prywatne ubezpieczenia zdrowotne.
- Pacjenci płacą część kwoty za świadczone usługi medyczne.
Natomiast w Polsce płacimy horrendalne pieniądze na nierynkowy twór w postaci NFZ-u, a mimo to szanse na uzyskanie dostępu do opłacanego przez podatników specjalisty czy szpitala mamy znikome.
Być może najwyższy czas wreszcie coś z tym zrobić i przy okazji reformy składki zdrowotnej zaorać cały ten niewydolny model pochodzący z otchłani XIX wieku. Zacząć można od zmiany jego finansowania i odejścia od (bez)celowej daniny w postaci składki zdrowotnej. Lepiej funkcjonujące wzorce mamy na wyciągnięcie ręki, zaś antywzorcem dysponujemy u siebie.
