Od lat połowa polskich pacjentów onkologicznych żyje z umiarkowanym lub silnym bólem, co oznacza, że chorzy nie otrzymują w wystarczającym stopniu leków przeciwbólowych - alarmują specjaliści. Nie chodzi przy tym o brak możliwości leczenia bólu: dostępnych w Polsce leków opioidowych jest coraz więcej i nie różnimy się pod tym względem od reszty Europy. Dlaczego zatem wspomniane specyfiki nie są stosowane?
Dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik, p.o. kierownika Katedry i Zakładu Opieki Paliatywnej CM UMK w Bydgoszczy, zwracała uwagę w rozmowie z Rynkiem Zdrowia, że zużycie opioidów w przeliczeniu na morfinę na jednego mieszkańca Polski jest bardzo niskie w porównaniu z innymi krajami UE: stanowi ono u nas równowartość około 0,4 euro, podczas gdy np. w Niemczech - kilku euro.
Dodała, że każdy z nas ma nieco inny zestaw receptorów opioidowych, dlatego pewne leki będą działały u jednego pacjenta lepiej, u innego gorzej.
Terapie celowane są przyszłością leczenia bólu, ale na razie bazujemy na morfinie, najlepiej znanej i najtańszej, od której w większości przypadków zaczynamy trzeci szczebel drabiny analgetycznej, tj. leczenie silnego bólu.
- Leczenie bólu w Polsce ograniczane jest jednak różnymi barierami: jako pierwszą z głównych wymieniłabym edukacyjną, tj. brak wiedzy lekarzy. Leczenie bólu nie jest ujęte w programie jako obowiązkowe w kształceniu przeddyplomowym i podobnie wygląda to w przypadku wielu specjalizacji także w kształceniu podyplomowym. Lekarzy nie uczy się, jak leczyć ból, niewiele mogą zatem zaoferować pacjentom.
Źle jest również w zakresie kształcenia farmaceutów, którzy w czasie studiów zyskują wiedzę o leczeniu bólu mającą się nijak do pożądanej - zaznaczyła Małgorzata Krajnik.
Kogo obchodzi ból?
Dr Jadwiga Pyszkowska, śląski konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny paliatywnej, przypomina, że obowiązujące standardy leczenia bólu zostały opublikowane przez WHO w 1986 r., a mimo to wielu onkologów nie ma pojęcia o ich istnieniu.
- Nikt ich tego nie uczył, a 80% spośród nich nie ma ponadto ochoty na zgłębianie tej wiedzy. Świadczą o tym liczne próby organizowania szkoleń na temat leczenia bólu, podejmowane przez Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej SUM w Katowicach. Zainteresowanie onkologów można określić jako zerowe - nie ukrywa specjalistka.
- Leczą pacjentów z nowotworami przyczynowo, a gdy pojawia się ból, udają, że nie słyszą: tak jest najłatwiej, to nie jest ich problem. Nawet procedury leczenia przyczynowego, np. brachyterapia, wykonywane są z bólem, bez anestezjologa. Jeżeli pacjentka się skarży, słyszy zazwyczaj to samo: "ratuję pani życie, musi boleć".
Otóż nieprawda. Nie musi. Wszystko sprowadza się do kwestii wiedzy i zwykłego poczucia odpowiedzialności - podkreśla dr Pyszkowska.
I przypomina, że w Polsce płaci się lekarzom za obecność w pracy, podczas gdy satysfakcja chorego, związana przecież bezpośrednio z realizowanymi przez nich działaniami, nie budzi niczyjego zainteresowania.
- Na Zachodzie sprawa jest prosta: jeśli lekarz nie złagodzi bólu, pacjent idzie do sądu. I wygrywa, bo niepotrzebnie cierpiał. Sama namawiam chorych do wyboru takiej drogi, ale na razie idzie to bardzo opornie.
W krajach "starej" UE pacjenci walczą o swoje prawa, a placówki ochrony zdrowia boją się procesów sądowych i odpowiedzialności. U nas chorzy nie mają odwagi powiedzieć lekarzowi, że zmagają się z bólem, bo nie chcą zabierać czasu i sprawiać kłopotu. Ale to się wkrótce zmieni - uważa dr Pyszkowska.
Konsultantka zwraca uwagę, że w ciągu kilku ostatnich dekad wiedza na temat leczenia bólu oraz arsenał dostępnych leków podawanych doustnie, donosowo lub przezskórnie zdecydowanie się powiększyły, a Polska nie różni się ani poziomem wiedzy, ani dostępnością specyfików od reszty cywilizowanego świata.
- Mimo to onkolodzy bólu nie leczą, mało tego, znam przypadki zabierania pacjentom onkologicznym, trafiającym do ośrodków onkologicznych w ramach hospitalizacji, morfiny przepisanej wcześniej przez specjalistę medycyny paliatywnej. Onkolodzy tłumaczą się w takich sytuacjach obawą, że chory może się uzależnić, ale przyczyną takich zachowań jest zwyczajnie niewiedza - zaznacza dr Jadwiga Pyszkowska.
Wiadomo co robić, ale...
Dr Jerzy Jarosz, ekspert do spraw opieki paliatywnej desygnowany przez WHO w zakresie narodowych programów zwalczania chorób nowotworowych, mazowiecki konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny paliatywnej, przypomina, że choć brakuje rozwiązań traktowanych jako modelowe, obowiązującą na całym świecie zasadą jest, iż ból nowotworowy na każdym etapie choroby leczą, w ramach terapii wspomagającej, onkolodzy. W zaawansowanym stadium raka leczenie bólu może przejąć specjalista medycyny paliatywnej, ale nie zawsze tak się dzieje i nie zawsze tak musi być. Do opieki nad cierpiącym pacjentem onkologicznym przebywającym w domu powinien się także włączyć jego lekarz rodzinny.
- Tak powinno to wyglądać. Można zatem powiedzieć, że polski system ochrony zdrowia jest organizacyjnie przygotowany do leczenia bólu nowotworowego. Okazuje się jednak, że mnogość specjalistów, którzy są jego częścią, działa paradoksalnie na niekorzyść pacjenta, każdy z nich zasklepia się bowiem w swojej specjalności. Onkolodzy uznają wagę leczenia wspomagającego jedynie w sytuacji, gdy dany problem przeszkadza im w realizowanej terapii nowotworu. Jeśli nie, w ogóle się nim nie interesują.
Dlatego właśnie możemy porównywać się z najlepszymi, jeśli chodzi o struktury organizacyjne, ale jeśli chodzi o wyniki leczenia raka - już niestety nie - ocenia dr Jarosz.
Podkreśla też, że zużycie opioidów w Polsce stanowi zaledwie jedną piątą średniej światowej, co stanowi najlepszy dowód na złe działanie systemu, którego celem winno być uwolnienie chorego od cierpienia.
Ekspert zaznacza, że dlatego właśnie podjęte zostały próby zintegrowania opieki paliatywnej z onkologią w ramach pierwszej edycji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, w którym uwzględniono moduł opieki paliatywnej.
... skończyło się jak zwykle
- Działania te miały polegać na stworzeniu szpitalnych zespołów wsparcia, składających się z lekarzy, pielęgniarek, psychologów i pracowników socjalnych.
Zespoły powstały, a następnie umarły śmiercią naturalną: projekt nie był kontynuowany, zabrakło finansowania - przypomina ekspert.
- Następnie próbowano tworzyć ośrodki modelowe, spełniające kryteria Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO). Powstały dwie jednostki posiadające akredytację: w Szpitalu Uniwersyteckim w Poznaniu oraz w Centrum Onkologii, Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. I tu także chodziło o integrację medycyny paliatywnej z onkologią - dodaje dr Jarosz.
Specjalista wyjaśnia, że system stworzony w COI w Warszawie składał się z Zakładu Medycyny Paliatywnej oraz Szpitalnego Zespołu Wsparcia i współpracujących z nim pielęgniarek onkologicznych, aktywnych w poszczególnych klinikach Centrum (tzw. liderki opieki paliatywnej).
Przygotowano dla nich specjalny system szkolenia z zakresu komunikacji, psychologii, leczenia objawowego.
- Uzyskanie europejskiej akredytacji miało stanowić weryfikację, czy organizacja opieki onkologicznej odpowiada najlepszym wzorcom współczesnej onkologii oraz czy dany ośrodek może stanowić wzór dla innych i prowadzić nowoczesne szkolenie specjalistów. Wymagania ESMO postawione są bardzo wysoko i niezwykle trudno im sprostać, szczególnie w warunkach dużego szpitala pełniącego funkcje konsultacyjne dla całego kraju. Centrum Onkologii uzyskało jednak taki certyfikat. Wygasł on jednak w 2012 r., a w początkach roku 2013 cały system opieki paliatywnej i leczenia bólu w COI w Warszawie został zlikwidowany.
W obecnym stanie rzeczy występowanie o przedłużenie akredytacji jest niecelowe - mówi dr Jerzy Jarosz.
Zdaniem naszego rozmówcy, organizatorzy ochrony zdrowia w Polsce albo w ogóle nie zauważają problemu bólu nowotworowego, albo niszczą wypracowane z trudem, wartościowe rozwiązania. Widoczny jest brak zrozumienia dla znaczenia leczenia objawowego i społeczne przyzwolenie na cierpienie pacjentów onkologicznych.
- Wydaje się, że sprawa powinna zostać zauważona przez naukowe towarzystwa medyczne, ale na razie tak się nie stało. Pozostaje wiązać nadzieje z organizacjami pacjentów, które - jako jedyne - dostrzegają problem - podkreśla konsultant.
IWONA BĄCZEK
http://www.rynekzdrowia.pl/Rynek-Zdrowia/Ten-system-nie-dziala,130894.html
