Cukrzyca bywa dzisiaj nazywana epidemią XXI wieku. Dotyka prawie 6% Polaków, połowa z nich nie wie, że jest chora. To już istotny problem społeczny, bo osoby z cukrzycą żyją średnio o 15 lat krócej i 5-6 razy częściej umierają z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Co zrobić, aby cukrzyca była wykrywana wcześniej? Jak poprawić dostęp chorych do nowoczesnego leczenia? Te i podobne pytania zadaliśmy podczas debaty m.in. wybitnym specjalistom w dziedzinie diabetologii – członkom Zarządu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, dyrektorom w Agencji Oceny Technologii Medycznych, NFZ i ekspertom.
Rynek Zdrowia: – Słysząc lament nad stanem profilaktyki oraz niedostatecznym dostępem do terapii cukrzycy w kraju, można zastanawiać się, czy nie jest on przesadzony. I oto w październiku br. opublikowano wyniki rankingu konsumenckiego badającego leczenie chorych na cukrzycę i opiekę nad nimi w Europie – Euro Consumer Diabetes Index. Polska zajęła w nim dalekie 25. miejsce. Autorzy rankingu w komentarzach zwracają uwagę, że „dobra opieka nad chorymi na cukrzycę nie jest wyłącznie sprawą pieniędzy, ale kultury i organizacji”. Zauważają, że najlepsi – Dania i Wielka Brytania – wcale nie wydają najwięcej, a kraje przeznaczające na opiekę zdrowotną stosunkowo niewiele, np. Litwa i Łotwa, osiągają znakomite rezultaty. Te uwagi to chyba dobry punkt wyjścia do naszej dyskusji...
Prof. Władysław Grzeszczak, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu: – Na Litwie i Łotwie rzeczywiście mają dobre wyniki leczenia cukrzycy, ale i bardziej uporządkowany system. Tam zdecydowano o przyjęciu ciekawego modelu terapii. Mówią pacjentom: „Jeśli jesteś źle wyrównany, spróbujemy zastosować nowoczesny lek przez rok. Jeżeli uzyskasz poprawę, to ten lek będzie dalej dla ciebie refundowany, jeśli nie – koniec z jego refundacją”. Zdecydowali się powiedzieć pacjentom: „Skoro po roku nie ma u ciebie efektu leczenia, to nie warto wydawać pieniędzy”.
Dostęp do odpowiednich leków to jedna kwestia. Druga – profilaktyka. Tylko dobra prewencja i wczesne wykrycie choroby pozwala prowadzić skuteczne leczenie, bo daje wyraźną szansę lekarzom zapanowania nad tą plagą. Tymczasem trafiają do nas chorzy najczęściej już z późnymi powikłaniami cukrzycy.
Potrzebna promocja prewencji...
RZ: – Ale wiadomo przecież, że trudno stworzyć program przesiewowy w cukrzycy z powodu ogromu populacji, jaką by trzeba przebadać. Poza tym kto miałby wziąć odpowiedzialność za jego realizację?
Prof. Jan Tatoń, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: – W naszym kraju promocja działań prewencyjnych jest szczególnie zaniedbana, tzn. mamy coś, co nazwałbym zespołem inertia preventiva. Do polskiego Ministerstwa Zdrowia płyną pisma nadsyłane przez międzynarodowe organizacje z pytaniami, dlaczego nic nie robi się w tym zakresie. Polska nie jest nawet wykazywana w grupie krajów, które przyjęły program zwalczania cukrzycy, bo ten, który mamy, nie spełnia kryteriów WHO. Możliwości, moim zdaniem, są, ale musi powstać szersze społeczno-instytucjonalne ciało, które zacznie w tym względzie rzeczywiście pracować.
Nasza Katedra próbuje realizować program prewencyjny trójstopniowy w Warszawie i w Bieczu, w środowisku wiejskim. Pierwszy stopień – to test prewencyjny, który wykonują pacjenci poradni cukrzycowych w stosunku do swoich rodzin jako grupy podwyższonego ryzyka; drugi etap – to dobrze wykonany test obciążenia glukozą; trzeci etap odbywa się u lekarzy rodzinnych. U nas problemem jest dotarcie do społeczeństwa z oczywistymi prawdami. Jeżeli proponuje się wieloskładnikowe leczenie, to ono ma wzięcie, ale wieloskładnikowa zmiana stylu życia już nie. Chciałbym podkreślić, że program w Bieczu udaje się realizować dzięki zaangażowaniu samorządu. Tam dla nas partnerami są też Kościół, szkoła.
Prof. Józef Drzewoski, Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi: – Podobnie jak prof. Tatoń uważam, że znakomitym partnerem w prewencji są samorządy, co potwierdzają również moje doświadczenia ze Zgierza, gdzie we współpracy z władzami miasta udało się zorganizować badania 1500 osób pod kątem cukrzycy. 10% badanych musieliśmy skierować do poradni diabetologicznych. Powstaje pytanie: dlaczego tak kiepsko u nas z prewencją? Przecież Polskie Towarzystwo Diabetologiczne opracowało założenia badania skriningowego i poszukiwania zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Obawiam się, że mamy tu również problem z wypełnianiem przez lekarzy zaleceń PTD.
Burmistrz Nowego Jorku, żeby zachęcić lekarzy do badań diabetologicznych, wyznaczył nagrodę – 100 dolarów za każdy wykryty przypadek cukrzycy. W efekcie kontrola nad cukrzycą w Nowym Jorku gwałtownie poprawiła się. To jeszcze jeden dowód na to, że samorządy powinny zarządzać prewencją, ale to nie jedyny warunek powodzenia, bo bez wyedukowanego, zaangażowanego lekarza też niewiele zdziałamy.
...i edukacji
RZ: – Przy każdej okazji podkreślają też Państwo rolę zespołu w leczeniu cukrzycy. Musi w takim zespole być pielęgniarka edukacyjna. Wydaje się, że bez ich udziału nie ma co marzyć o uzyskaniu dobrego compliance w leczeniu takiej przewlekłej choroby, jak cukrzyca.
Mgr piel. Alicja Szewczyk, Polska Federacja Edukacji w Diabetologii, Poradnia Diabetologiczna Kliniki Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii, Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka: – Edukacja jest bardzo ważna. We wszystkich placówkach diabetologicznych powinna być pielęgniarka edukacyjna, ucząca żyć z tą chorobą i to w taki sposób, aby maksymalnie spowolnić rozwój powikłań. Jeśli chodzi o cukrzycę u dzieci, to można powiedzieć, że ta edukacja jest prowadzona, bo zwykle do realizacji tego zadania jest przydzielona pielęgniarka. Gorzej z edukacją dorosłych. Ich edukacja jest przypadkowa, odbywa się „przy okazji”. Brakuje bowiem stanowisk dla pielęgniarek zajmujących się edukacją dorosłych pacjentów chorujących na cukrzycę.
Dr Zbigniew Król, z-ca dyrektora ds. oceny technologii medycznych, Agencja Oceny Technologii Medycznych: – Analizowaliśmy profilaktykę zdrowotną cukrzycy w POZ i okazało się, że diagnozowanie cukrzycy jest tylko kosztem, nie przynosi zysku. Nie ma instytucji, która dzieliłaby się tym zyskiem z lekarzem. Gdybyśmy wykorzystali w sposób racjonalny pierwszy kontakt chorego z systemem, a więc z lekarzem rodzinnym, niewątpliwie udałoby się poprawić wyniki.
Wiele w Polsce w profilaktyce udało się zrobić dzięki zaangażowaniu organizacji pozarządowych i samorządów lokalnych. Tylko problem polega na tym, że w wielu powiatach zdrowiem zajmuje się ta sama osoba, co oświatą, kulturą i sportem. Nie mamy merytorycznego partnera zdolnego do przygotowania programu.
RZ: – Był – wydaje się – dobry pomysł NFZ objęcia pacjentów chorych na cukrzycę Kompleksową Ambulatoryjną Opieką Specjalistyczną. W rozmowie z Rynkiem Zdrowia prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii, sugerował nawet, że gwarancja podpisania kontraktu na KAOS mogłaby być dobrym argumentem dla banków udzielających kredytu na rozwój takiej działalności. Dlaczego nie ma sukcesu KAOS?
Agata Horanin-Bawor, dyr. Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ: – Losy tego programu wymagają dokładnej analizy. Zaledwie 57 ośrodków zakontraktowało program KAOS. Z kwoty ok. 5,75 mln złotych przeznaczonych na realizację programu wykorzystano 14%. A w grę wchodziły wcale niemałe pieniądze, bo od 540 do 656 złotych za pacjenta doliczone do stawki kapitacyjnej. Jest również program przeznaczony dla POZ-ów. Od października tego roku, w ramach tego programu, do stawki kapitacyjnej co miesiąc dolicza się 24 zł za każdy wykryty przypadek cukrzycy. Obawiam się, że lekarzom chodzi raczej o to, by objąć opieką statystycznie jak najwięcej pacjentów, ale jak najmniej mieć ich w gabinecie.
Rekomendacja a refundacja
RZ: – Ale czy nie jest i tak, że lekarze nie mogą należycie pomóc części z tych pacjentów, bo nie mamy dostępnych nowoczesnych leków? Faktem jest przecież, że od 10 lat na listy refundacyjne nie została wpisana żadna nowa molekuła stosowana w terapii cukrzycy.
Dr Wojciech Matusewicz, dyrektor Agencji Oceny Technologii Medycznych: – Na refundację insuliny wydajemy ponad 600 mln zł rocznie. W tej chwili problem stanowią insuliny analogowe długo działające. Jest jedna insulina, co do której niewątpliwie w tym roku Rada Konsultacyjna AOTM będzie wydawała rekomendację – glargina. W opracowywaniu są w tym roku też rekomendacje dla innego analogu – detemiru oraz czynnika inkretynowego.
Nasi analitycy praktycznie kończą analizy weryfikacyjne. Sądzę, że zostaną przedstawione w listopadzie, może nieco później, ale tak, żeby te uzupełnienia przy następnej liście leków refundowanych mogły być dokonane. Myślę tu o ewentualnym wpisaniu insulin długo działających na listę leków refundowanych. Nie wykluczam, że tak się stanie.
Tu jedna uwaga. Kiedy specjaliści mówią, że lek jest wszędzie refundowany, nawet w Bułgarii, to nie jest to dla mnie żaden argument. Istotne jest, czy zasady, według jakich działa Agencja wydając rekomendacje, są transparentne.
I jeszcze jedno. Nasi eksperci przeprowadzają zobiektywizowaną analizę dotyczącą poszczególnych leków, kierując się EBM, a więc przeglądają np. bibliotekę Cochrane’a, która zawiera 5% publikacji, jakie ukazują się na świecie na temat skuteczności leków; reszta to śmieci.
Weźcie Państwo pod uwagę, że z punktu widzenia naukowego badania insulin analogowych były przeprowadzane w modelach, które dawały dowody na to, że ten lek nie jest gorszy od poprzedniego. Nie ma natomiast dowodów na to, że te leki są lepsze od insulin ludzkich. Na ten temat można robić odrębną konferencję naukową i nie jest tak oczywiście, że coś jest czarne bądź białe, biorąc pod uwagę różne kategorie innowacyjności leków. Francuzi poradzili sobie z tym najlepiej, tworząc siedem takich kategorii innowacyjności. Jeżeli lek poprawia compliance, jakość życia, to jest na pewnym stopniu odpłatności refundowany. Nasza Agencja też skłania się ku takim rozwiązaniom. Dzisiaj możemy wydawać osiem rekomendacji, nawet warunkowe, zawierające np. zalecenie, że firma musi obniżyć cenę leku. I nie wykluczam, że taka rekomendacja, sugerująca finansowanie insulin ze środków publicznych na pewnym stopniu refundacji, może się pojawić.
Prof. Józef Drzewoski: – Wokół insulin analogowych trwa ciągle dyskusja. Zbieramy dane i potrzeba czasu, by zbadać skuteczność ich działania. Mamy jednak coraz więcej pewniejszych informacji na ich temat. Ponadto Polska jest jedynym krajem w Unii, która ich refundacji, w małym choćby zakresie, nie ma.
Dr Wojciech Matusewicz: – Leki innowacyjne poprawiają jakość życia i większość krajów je refunduje. W związku z tym AOTM działa również w tym kierunku. W analogach jest warunek: albo producent dostarczy lepsze dowody skuteczności, albo zaproponuje niższą cenę. Podkreślam jednak, że dzisiaj jeszcze nasze rekomendacje nie są wiążące dla ministra zdrowia, choć są traktowane z dużym szacunkiem.
Prof. Władysław Grzeszczak: – My jako PTD wyrażaliśmy stanowisko w sprawie insulin i innych leków. Są insuliny, które naszym zdaniem należy zrefundować w pierwszej kolejności. Mamy tutaj na myśli grupy pacjentów z hiperglikemią o brzasku, z hipoglikemią w nocy. Dodam, że wskazania do refundacji widzimy podobnie jak AOTM. Uważamy, że insuliny dedykowane pewnym grupom pacjentów powinny się znaleźć na liście refundacyjnej.
Dr Wojciech Matusewicz: – Istotnie, skłaniamy się ku takiemu budowaniu tych rekomendacji, że insuliny analogowe będą rzeczywiście dostępne, ale dla zawężonej populacji.
Prof. Józef Drzewoski: – Nasze myślenie jest bardzo zbliżone do tego, jakie prezentuje dyrektor Agencji. Musimy rzeczywiście opierać się o EBM. Ustalmy ścisłe zasady, kto może ten lek otrzymywać i niech to będzie bardzo skrupulatnie sprawdzane. Tak poradzili sobie Węgrzy. Trzeba dać szansę analogom, ale należy określić, dla kogo będą one przeznaczone, i wprowadzić system monitorowania. Sprawdzą się w pewnych grupach pacjentów – otwórzmy wtedy drzwi trochę szerzej. PTD przygotowało takie kryteria.
Zalecenia PTD
RZ: – Z Państwa strony padła wyraźna uwaga: nie można rozmawiać o refundacji leków na zasadzie coś jest czarne lub białe, czyli szukać trzeba złotego środka. Mówimy o insulinach analogowych. A co dzisiaj medycyna oparta na faktach mówi o insulinach ludzkich?
Prof. Józef Drzewoski: – Insuliny ludzkie mają utrwaloną pozycję w lecznictwie, w większości krajów świata insuliny ludzkie są jedynymi dostępnymi insulinami. I to właściwie wystarczy za odpowiedź. Dodam tylko, że polski pacjent jest w o tyle szczęśliwej sytuacji, że mamy polskich producentów insulin, czyli mamy bezpieczeństwo dostaw. Uważam, że rodzimych producentów trzeba wspierać.
RZ: – Zbliża się czas wydawania zaleceń PTD na następny rok. Jakie w nich znajdziemy opinie na temat nowych leków hipoglikemizujących?
Prof. Władysław Grzeszczak: – Zalecenia nie ulegną dramatycznej zmianie, bo pamiętać musimy, że te molekuły na razie nie trafiły na listy refundacyjne. Jednak powinny się tam znaleźć, bo w pewnych sytuacjach i dla pewnych grup chorych te inne leki są potrzebne. Te grupy to chorzy niewrażliwi na stosowanie pochodnych sulfonylomocznika i metforminy ze wskazaniem do podania trzeciego leku z innej grupy. Wreszcie osoby otyłe, u których stosowanie insuliny niestety powoduje przybór masy ciała, podczas gdy podawanie leków z grupy analogów inkretyn skutecznie obniża glikemię, jednocześnie prowadząc do spadku masy ciała.
Myślimy o eksenatydzie, możemy myśleć o blokerach dwupeptydylopeptydazy-4 czy nawet, w pewnych sytuacjach, o zganionych tiazolidinedionach. Nie jest tak, że wypowiadamy się hurra optymistycznie, ale – niech lek uzyska nawet rekomendację z niższej półki, ale niech uzyska – po to, żeby w pewnych wskazaniach nasz Kowalski chory na cukrzycę mógł go dostać.
W PTD mamy dylemat, jakie leki zawrzeć w naszych zaleceniach i sugestiach do refundacji. Wybraliśmy politykę małych kroków, bo obawiamy się, że jeżeli będziemy prosić ministerstwo o refundacje wszystkich leków, które w naszym przekonaniu powinny być refundowane, to chorzy nie dostaną nic. Nie wiem, czy ten pogląd w czymś pomoże. Oby.
Nie zmienia to faktu, że w naszym przekonaniu chorzy powinni uzyskać lepszy dostęp do leków stosowanych np. w bolesnych polineuropatiach cukrzycowych. Jeżeli bardzo boli, to obniżenie natężenia bólu o kilkadziesiąt procent już jest sukcesem. Prawie żaden z leków stosowanych w polineuropatiach cukrzycowych de facto nie jest refundowany. A lecząc takiego chorego, lepiej nie decydować się na uśmierzanie bólu opioidami.
Dla kogo pompy
RZ: – To, czy pewne nowe leki trafią na listy refundacyjne, jeszcze się rozstrzyga. Ministerstwo Zdrowia wypowie się na ten temat pewnie niebawem, padły już natomiast konkretne deklaracje dotyczące refundowania pomp insulinowych dla dzieci i młodzieży.
Prof. Przemysława Jarosz-Chobot, Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej ŚUM w Katowicach: – Pompy są przede wszystkim dostępne dla dzieci poniżej 10. roku życia, potem ta dostępność jest ograniczona. Pani minister obiecała dostępność do 18. roku życia, ale o efektach tej obietnicy jeszcze nam nic nie wiadomo.
Agata Horanin-Bawor: – Pompy będą refundowane raz na cztery lata, od początku przyszłego roku, dla osób do 18. roku życia w przypadku występowania hipoglikemii, hiperglikemii powtarzających się o brzasku, niestabilności czterech pomiarów na dobę, powikłań cukrzycy i kwasicy ketonowej.
RZ: – Czy szerokie zastosowanie pomp insulinowych u dzieci z cukrzycą typu 1 oznacza przełom w terapii?
Dr Ewa Pańkowska, Klinika Diabetologii, Patologii Noworodka i Wad Wrodzonych, II Katedra Pediatrii Uniwersytetu Warszawskiego: – I znowu można by prowadzić dyskusje pytając o dane EBM. Ja mam dane ponad 1000 dzieci zarejestrowanych dotychczas w programie z zastosowaniem leczenia przy użyciu pomp insulinowych, które do tej pory są zakupowane przez Fundację Orkiestry Świątecznej Pomocy Jurka Owsiaka. Średnio dla populacji dzieci do 14. roku życia uzyskaliśmy wynik hemoglobiny glikowanej – 7,3. To bardzo dobry wynik. Co ciekawe, wyrównał się poziom opieki diabetologicznej w 17 ośrodkach biorących udział w tym programie – tu różnice są rzędu połowy procenta.
Prof. Przemysława Jarosz-Chobot: – Pompy insulinowe stanowią na pewno bardzo duży wkład w nowe możliwości terapeutyczne cukrzycy, ale trzeba pamiętać, że pompa to tylko narzędzie. Nie wykorzystamy jego potencjalnych zalet bez edukowania rodziców i dzieci. Tego rodzaju leczenie powinno być dostępne dla każdego dobrze wyedukowanego pacjenta, który wyrazi takie życzenie, ale powinniśmy rozważać możliwość czasowego, podkreślam – czasowego, wstrzymania terapii przy użyciu pompy insulinowej u tych chorych, którzy nie współpracują z diabetologicznym zespołem leczącym.
Konsensus możliwy
RZ: – Deklaracje i opinie, jakie padły podczas debaty, sugerują, iż są Państwo zgodni co do tego, że potrzeba nam jasnych decyzji dotyczących m.in. modelu polityki refundacyjnej. Czy w tym zakresie bliżej nam do konsensusu?
Dr Paweł Kawalec, ekspert medyczny Centrum HTA w Krakowie: – Uważam, że idzie ku dobremu w dostępności nowych terapii dla chorych na cukrzycę, zarówno jeśli mowa o insulinach, pompach insulinowych, jak i lekach doustnych. Zmierzamy w kierunku wyodrębnienia subpopulacji, które wykazują największe korzyści z zastosowania danej technologii medycznej.
W rozpowszechnianiu nowych technologii jednak dużo zależy zarówno od elastyczności firm farmaceutycznych – zwłaszcza w kwestii cen – jak i od stanowiska Ministerstwa Zdrowia. Z refundowaniem leków dla osób chorych na cukrzycę jest tak, że decydenci unikają radykalnych rozwiązań, bo obawiają się kosztów leczenia dużych populacji. Rzeczywiście, istnieją obawy co do skutków finansowych refundacji, bo są przykłady stosowania nowych leków w znacznie szerszych populacjach, poza wskazaniami. Trzeba jednak starać się, aby udostępnić pewne technologie wskazanym subpopulacjom, które ich potrzebują. Takie rozwiązanie będzie najbardziej racjonalne i nie wygeneruje nadmiernych kosztów dla systemu ochrony zdrowia.
PIOTR WRÓBEL
SABINA AUGUSTYNOWICZ
Rynek Zdrowia, nr 11/40 (listopad 2008)
Źródło:
