Dane, na podstawie których można będzie identyfikować uprawnienia pacjenta, ZUS przekazuje do NFZ w formie elektronicznej. Raz w tygodniu przekazywane są deklaracje zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz deklaracje wyrejestrowania z ubezpieczenia. Raz w miesiącu NFZ otrzymuje pliki zawierające informacje o należnych i opłaconych składkach. To wystarczy do identyfikacji osoby i uruchomienia świadczeń. Mała rzecz, ale cieszy. Późno, bo późno, okazuje się jednak, że przy odrobinie dobrej woli ze strony administracji można wcielić w życie rozwiązania, które zadowolą tak urząd, jak i korzystających ze świadczeń. Z legitymacją czy bez niej, uprawnieni do korzystania z opieki zdrowotnej prawdopodobnie nie odczują wpływu zmiany na korzystanie z opieki zdrowotnej na dotychczasowych zasadach. Dowodem ubezpieczenia będą inne dokumenty określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w szczególności dokumenty potwierdzające opłacanie składek. Jednym z dowodów potwierdzających prawo do korzystania z opieki zdrowotnej jest druk ZUS RMUA, czyli informacja o miesięcznej kwocie składek przekazywana ubezpieczonym przez płatników (każdy pracodawca ma obowiązek wystawiania swoim pracownikom takiego dokumentu co miesiąc). W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą potwierdzeniem ubezpieczenia jest druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz dowód opłacenia składek. Od 1 stycznia 2010 r. będą zatem obowiązywały poniżej przedstawione zasady.
dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:
* druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni),
* aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
* legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy;
dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą – druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne;
dla osoby ubezpieczonej w KRUS – zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej);
dla emerytów i rencistów:
* legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ.
Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną kartę EKUZ;
* zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA),
* aktualny odcinek emerytury lub renty,
* dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 ustawy);
dla osoby bezrobotnej – aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;
dla członka rodziny osoby ubezpieczonej:
* dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA, jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA, jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.),
* aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę, - zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny, - legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS, * legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia – dotyczy tylko KRUS,
* w przypadku dzieci uczących się – pomiędzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt kontynuacji nauki – legitymację szkolną/studencką lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności – w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia – zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka;
dla osoby przebywającej na ciągłym zwolnieniu lekarskim – zaświadczenia z ZUS informujące o ciągłości zwolnienia. Takie osoby mają prawo do świadczeń do ostatniego dnia zwolnienia. Jeżeli pacjent nie posiada aktualnego zaświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń, może taki dokument przedstawić w innym czasie: jeśli przebywa w szpitalu – nie później niż w terminie 30 dni od dnia przyjęcia lub w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia. Niedostarczenie dokumentu w wyżej wymienionych terminach może skutkować obciążeniem pacjenta kosztami udzielonego świadczenia. Późniejsze niż przewidziane przedstawienie dokumentu nie powinno stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów albo ich zwrotu. Brak dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej nie może być powodem odmowy udzielenia świadczenia. Dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od: daty wystawienia – zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS; daty poświadczenia – legitymacja ubezpieczeniowa; daty opłacenia składki – ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne; daty ważności dokumentu – legitymacja rencisty.
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:
* w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) – po upływie 30 dni od dnia rozwiązania umowy o pracę,
* w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej – po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
* w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym – po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu, w przypadku osób bezrobotnych – po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
* w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia – członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci.
Osobom, które:
* ukończyły szkołę średnią lub wyższą lub zostały skreślone z listy uczniów lub studentów – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesiące od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów,
* ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
* pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym
– prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku.
Po upływie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczyć się dobrowolnie.
Na podstawie: materiały ZUS oraz NFZ.
Sławomir Dąblewski
esde@wp.pl
Źródło:
