Re: Pytanie do wszystkich

> Cała wartość tej historii siedzi w PBC FAST. A PBC FAST jest trudniejsze, późniejsze i nadal nieudowodnione.

Świetny tekst ten i świetne kolejne odpowiedzi. Zgadzam się, chociaż mam parę uwag.

PBC FAST raczej dowiozą, skoro na webinarach mówią, że Bacteromic to 2 w 1 (tzn. AST + PBC). Inna rzecz, ile to potrwa, ile jeszcze przepalą pieniędzy i kiedy certyfikacja...

I czy to się sprzeda, dlatego że... nawet PBC FAST nie dostarcza przewagi konkurencyjnej w USA.

Po pierwsze w kilku podawanych przeze mnie publikacjach badano Vitek Reveal (a to też PBC) i dla bakterii i antybiotyków, które on ogarniał, znalezienie stężenia MIC nie zmniejszało liczby zgonów i długości pobytu w szpitalu.

A jeśli komuś wpadłby do głowy pomysł, że zamiast Biofire można zastosować PBC FAST - w końcu to "tylko" 5 godzin opóźnienia" przypomnę, co mówiono na prezentacji inwestorskiej samego Scope: każde opóźnienie podania celowanego antybiotyku zwiększa ryzyko zgonu i ciężkich powikłań o 8%.

I teraz wyliczenie:
OPÓŹNIAMY podanie celowanego antybiotyku o 5 godzin, czyli ryzyko zgonu i ciężkich powikłań zwiększa się o 36% [ (1+0,08)^4= 1,36 ].

Jak bardzo duże to są pieniądze? Sama doba hotelowa w szpitalu przez dodatkowe 6 godzin to 1000+ dolarów. Koszty powikłań przez te 5 godzin? Olbrzymie. Nie wiem, czy średnio 5 tysięcy na każdego pacjenta by starczyło, jeśli tych powikłań ma być 36% dodatkowo.

Więc nikt nie będzie się bawił w jakieś PBC FAST zamiast Biofire.

Nie ma też w USA problemu z dostępnością urządzeń Biofire, mimo że są bardzo drogie, ponieważ są one wynajmowane / leasingowane. Problem się pojawia w krajach rozwijających się, gdzie takie urządzenie trzeba kupić. I w tym miejscu Bacteromic może mieć jakiś punkt zaczepienia, ponieważ może kosztować dużo taniej niż urządzenie Biofire.

Ale tak naprawdę koszty leczenia w szpitalach rosną lawinowo i zaraz może się okazać, że i w krajach rozwijających bardziej opłaca się kupić prawdziwy system do szybkiej identyfikacji, czyli Biofire, niż namiastkę, czyli Bacteromic.

Jeśli chodzi o przeznaczenie Bacteromica, to od dawna promowana na prezentacjach jest tylko sepsa. Ale uważny widz nie będzie wiedzieć w końcu, o co chodzi, dlatego że ściema jest niezła, wg mnie. I pomieszanie z poplątaniem.

Próbowałem obejrzeć kawałek ostatniej prezentacji inwestorskiej Scope i po prostu nie mogę, bo mnie to tak wkurza, gdy patrzę na to krytycznie.

Mówią, że rynek AST rozwija się o CAGR 5%. To jest czymś się chwalić? To prawie tyle, ile inflacja. Realny wzrost może 1%?

Mówią, że na świecie sprzedaje się kilkadziesiąt mln testów AST. Tylko co z tego? Sprzedają się testy Viteka i inne tanie testy po 10 dolarów. To nie ma przełożenia na Bacteromic z testem za kilkadziesiąt dolarów. Dobrze przynajmniej, że pojawiła się ta cena kilkadziesiąt dolarów, bo kiedyś musiała być mowa o 100 dolarach (i na forum RR taka panowała narracja, którą boleśnie wyrwałem jak chwasta, jeśli pamiętacie).

Mówią, że rynek jest zdominowany przez 4 producentów ze starą technologią. Tylko akurat to gra przeciwko Bacteromicowi, ponieważ wejście na tak zabetonowany rynek będzie koszmarem.

I tak dalej, i tak dalej. Jak obejrzę dalej, to może jeszcze coś napiszę.
Zarząd, mówiąc kiedyś o tych 8% zwiększającej się śmiertelności co godzinę, tak naprawdę strzelił sobie w stopę, bo zastosowanie Bacteromica zwiększa śmiertelność o te 8%, a nie zmniejsza. Oni o tym nie wiedzieli?

Wydaje mi się to bardzo wątpliwe, skoro jest tyle publikacji naukowych to stwierdzających i potwierdzających.

A ponieważ nikt z tutaj obecnych się do tej pory nie pofatygował, żeby sprawdzić te publikacje, bo by nie pisali takich banialuk (szczególnie Obiektywny), to weźmy kolejne publikacje z brzegu:

Impact of same-day antibiotic susceptibility testing on time to appropriate antibiotic treatment of patients with bacteraemia: a randomised controlled trial
- ta publikacja odpowiada dokładnie na to pytanie, na które chcemy znać odpowiedź: czy urządzenie takie jak Bacteromic daje korzyść. A odpowiedź jest taka: żadnego zmniejszenia śmiertelności, żadnego skrócenia pobytu w szpitalu.

Impact of rapid susceptibility testing on antimicrobial therapy and clinical outcomes in Gram-negative bloodstream infections
- znowu to samo pytanie i znowu odpowiedź: żadnego zmniejszenia śmiertelności, żadnego skrócenia pobytu w szpitalu.

I tych publikacji jest jeszcze kilkanaście. Dla uczciwości: jedna na 20 stwierdziła zmniejszenie śmiertelności, a kilka stwierdziło skrócenie pobytu w szpitalu, np. 7 dni zamiast 8 dni. Tylko jeśli wniknąć w szczegóły, to p-value dla tego wyniku wynosi 0.43, czyli mamy 57% szans, że było to przypadek. Żeby miało to znaczenie dla partnera, szpitala, kogokolwiek, to p-value musi wynosić 0.01. W niektórych rzadkich przypadkach 0.05. Każdy naukowiec to wie.

I nie mogę dojść do tego, o co tu chodzi - po co ten Bacteromic w ogóle jest.

To, co przychodzi jedynie do głowy, to chęć popłynięcia na fali hajpu, jaki spowodowała WHO, ostrzegając przed antybiotykoopornością. Za tym posypały się granty, a Big Medtech chciał mieć aparaty, które ją szybko badają. Wszystkie te startupy z USA (Selux, Accelerate i chyba też Bacteromic) liczyły na to, że zostaną przejęte, żeby tylko przejąć technologię - z nadzieją, że Medtech będzie chciał technologię rozwijać w przyszłości. 

Problem w tym, że ta chęć Big Medtechu skończyła się w 2022 roku wraz z definitywnym udowodnieniem, że badanie antybiotykooporności nie przynosi żadnych korzyści pacjentom, szpitalowi i ubezpieczycielowi. I wraz z covidem i finansowaniem covidowym.

-----
Ponadto: nie tędy droga, nie należy zwalczać antybiotykooporności przez wydzielanie/ograniczanie antybiotyków pacjentom z sepsą. Jeśli określi się stężenie MIC i wyjdzie ono małe dla danego antybiotyku, to wcale nie należy zmniejszać jego dawki u danego pacjenta. 

Dlaczego? Jest aż kilka powodów.
1. Działa? To nie ruszaj, nie zmieniaj.
2. Populacja bakterii składa się z osobników o różnej oporności. Na pewno są też osobniki, które są bardziej oporne. Zmniejszasz dawkę antybiotyków -> zabijasz wrażliwsze, promujesz odporniejsze -> hodujesz sobie superoporne mutanty. I to jest wiadome od dawna, to żadna tajemnica.
3. Liczy się farmakokinetyka antybiotyków i jego możliwość penetrowania np. do ropnia, do miejsca zakażenia. Bakteria może być wrażliwa, ale być dobrze okopana i izolowana -> stężenie antybiotyku musi być wysokie, żeby przebić te bariery.
4. Dawki antybiotyków dobiera się głównie tak, żeby uniknąć skutków ubocznych i żeby było skutecznie, a nie żeby zaspokoić jakieś bzdurne wymagania Unii. To jest walka, i to nie tylko o antybiotyki (o czym niżej), a nie czas na jakieś wydumane rozważania. A są to wydumane rozważania, bo ileż można zredukować zużycie antybiotyków przez wydzielanie/ograniczanie antybiotyków pacjentom z sepsą?

Podczas gdy 80% antybiotyków na świecie jest pchana do zwierząt, a pozostałe nawet 15% zapisywane jest pacjentom bez sensu, np. antybiotyk przepisany tam, gdzie jest grypa. Tylko 5% to legitne zastosowania ratujące życie i zdrowie ludzi, a jaka część z tego to pacjenci z sepsą? Zupełnie mała. Ale uwzięli się na tych z sepsą, bo to się tak łatwo kojarzy: jak sepsa -> to antybiotyk.

Więc nie tędy droga i jestem pewien, że ta nagonka na wydzielanie/ograniczanie antybiotyków pacjentom z sepsą umrze śmiercią naturalną. Nawet jeśli te przepisy się pojawią, to będą martwe, bo po prostu nie da się osiągnąć celu redukcji antybiotyków o 20% przez redukcję u pacjentów z sepsą. To tak jakby gasić pożar lasu spryskiwaczem do kwiatów. Zupełnie nie ta skala i nie to przeznaczenie spryskiwacza...

-----
I jeszcze o tym, czemu to jest walka nie tylko o antybiotyki. I to będzie wytłumaczenie, dlaczego tak niewielką rolę w wyleczeniu pacjenta pełnią rolę szybkie testy AST po 54 godzinach.

Sepsa to nie tylko problem z doborem antybiotyków.
1. To walka o utrzymanie równowagi hemodynamicznej. We wstrząsie septycznym ciśnienie spada do zera. Organy zaczynają obumierać z niedotlenienia. W pacjenta wlewa się litry płynów i podaje np. noradrenalinę, żeby podnieść to ciśnienie.
2. To wsparcie oddechowe - sepsa niszczy płuca i konieczny jest respirator.
3. Pojawia się DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe). Trzeba przetoczyć płytki, osocze, podawać antykolaguanty.
4. Terapia nerkozastępcza - padają nerki. Trzeba wykonywać dializy.
5. Kontrola źródła - jeśli to możliwe, lepiej po prostu wyciąć źródło zakażenia: ropień, zastawkę itp., bo żaden antybiotyk nie pokona dobrze izolowanego ropnia.
6. Konieczne jest ciągłe monitorowanie parametrów życiowych pacjenta.

Podczas takiej walki nie ma czasu ani chęci na dostosowywanie stężenia do MIC. A wykonanie fenotypowego testu AST po wykonaniu tak wielu czynności, które realnie przekładają się na życie pacjenta, ma znaczenie może 1%? Kto tego nie rozumie, ten nie zrozumie. Ja się dziwię sobie, że ja tego wcześniej nie zauważyłem, a przecież miałem z tym jakiś tam kontakt.

Jaka była ewolucja celów Bacteromica na przestrzeni lat wg mnie, jak mi się zdaje?

1. Najpierw celem było wejście na rynek testów tanich - takich jak Vitek 2. FAST AST i PBC miały być wisienką na torcie. To miało być 3 w 1. Ale Biomerieux cenę tak obniżył i rynek tak zdominował, że to nierealne. Tu nigdy nie będzie takiej skali, żeby można było aż tak obniżyć cenę. Więc kółko się zamyka - wysoki koszt kartridża to brak sprzedaży, brak sprzedaży to wysoki koszt kartridża.

Dlaczego Vitek 2 obniżył tak ceny? Bo chciał właśnie wykosić konkurencję. Kto się cieszy ze startupów, które ciągle powstawały? Szpitale się cieszą z tych startupów, bo one utrzymują niskie ceny testów typu Vitek 2. Akcjonariusze stracą trochę kasy, ale zysk dla całego systemu i społeczeństwa (choć górnolotnie to brzmi) - dużo większy.

2. Teraz narracja zmieniła się na taką, że najważniejszy jest szeroki panel 52 antybiotyków, a za chwilę będzie to panel PBC.
Już nie jest 3 w 1, tylko 2 w 1 i to można by sprawdzić w prezentacjach inwestorskich na YT.
Narracja mówi, że będzie to ratować pacjentów z sepsą i/lub zmniejszać koszty.
Ale już wiemy, że tak nie będzie. Pisałem dawno, że gamechangerem nie będzie Bacteromic tylko JEST już Biofire.

3. Narracja jest lub będzie taka, że Bacteromic będzie służyć do obsługi przyszłych programów zwalczania antybiotykooporności, których przepisy procedują się aktualnie w Unii. Chodzi o to, żeby dawać dodatkowe zachęty do badania stężenia MIC i zmiany ilości antybiotyku na niższą. Czym to się skończy i że to upadnie śmiercią naturalną - to już pisałem powyżej. A nawet jeśli nie, to szpitale mają już teraz doskonałe i tanie narzędzia do wyznaczania MIC, gdy się nie spieszy, tzn. Vitek 2 i płyty Sensititre. Jak również sporo innych analizatorów z węższymi panelami, które jednak da się stosować, jeśli a priori dzięki Biofire wiemy, jaką bakterię testujemy i dla jakiego antybiotyku chcemy znaleźć stężenie MIC. Na tej podstawie wybieramy właśnie najbardziej odpowiedni i NAJTAŃSZY panel. A nie panel Bacteromica, bo Bacteromic ma najszerszy panel.

Pierwotnie stężenie MIC miało służyć do wyboru, jaki antybiotyk jest najlepiej zastosować. Antybiotykiem pierwszego wyboru stawał się ten, który miał najniższe stężenie MIC. Teraz ma to być postawione na głowie i wartość MIC będziemy wykorzystywać do zmniejszenia dawek antybiotyków. Idę o zakład, że jak pacjenci zaczną umierać, a lekarze protestować, to upadnie to śmiercią naturalną w dwa dni.

A jeśli przypadkiem zostanie wprowadzone to w USA, to pierwszy pozew z wygraną wieluset milionową zakończy ten pomysł raz na zawsze. Ale tam właśnie z powodu strachu przed pozwami nigdy to nie wejdzie.
 
To, pod co mogłem jeszcze ewentualnie zagrać na tym papierze, to był właśnie zakład regulacyjny, tzn. że Unia wymusi na szpitalach badanie MIC, a wtedy Medtech mógłby Bacteromica kupić. Ale przekonałem jednak sam siebie, że to padnie, a metod wyznaczania MIC jest tyle, że Bacteromic do szczęścia nikomu nie będzie potrzebny. 

I cóż, będą się z tym męczyć z nadzieją, że jakimś cudem, w jakimś momencie Bacteromic stanie się do czegoś komuś potrzebny. Tak samo jak PCR One stał się komuś potrzebny, choć finalnie nie pykło.

O właśnie, w kontekście tych zmian przepisów związanych ze zwalczaniem antybiotykooporności: tutaj znaczenia może nabrać PCR One, a w zasadzie jego konkurent Spotfire, który opanował rynek. Może być tak, że każde przepisanie antybiotyku będzie musiało być poprzedzone testem na grypę i inne wirusówki. I powiedziałbym, że jest na to duża szansa. Więc cóż, zdarzają się nagłe zwroty akcji, ale dopiero będzie tak po 10+ latach od komercjalizacji PCR One, a tu trzeba być na właściwym miejscu o właściwym czasie, żeby skosić dobrą kasiorę.

I jeszcze drobnostka: Spotfire wykonuje swoje testy na wirusówki w 15 minut. Ciekawe, czy w Biofire jest możliwe zejście do tak krótkiego czasu. Byłby to kolejny nokaut dla Bacteromica, jakby było ich mało. Ale presja konkurencyjna może to spowodować, kto wie.

Czy Bacteromic się sprzeda? Cuda się mogą zdarzyć, takie piękno giełdy. Ale z racjonalnego punktu widzenia, popartego pracami naukowymi, szanse są na to małe.