Prywatyzacja nie jest celem, ale środkiem do jego osiągnięcia – uważa Jerzy Miller, poprzednik Andrzeja Sośnierza na stanowisku prezesa NFZ, obecnie wiceprezydent Warszawy. – Celem pozostaje konkurencja i wolny rynek, a ten wymaga jednak, aby dokonała się jedna z najtrudniejszych zmian: zmiana mentalności.
Dla Jerzego Millera nie ulega wątpliwości, że odpowiedzialność za społeczne odium w sprawie prywatyzacji szpitali spada na polityków, którzy w końcowej fazie kampanii wyborczej skupili się, w oderwaniu od realiów, na szkodliwości decyzji prywatyzacyjnych.
Miejsce siedzenia
Pacjenci od kilku lat mają okazję przekonać się, że prywatne lecznictwo otwarte nie jest gorsze od publicznego. Podobnie jest w przypadku szpitali, których komercjalizacja nie jest równoznaczna z pogorszeniem dostępności usług lecznictwa zamkniętego (podstawą funkcjonowania szpitali niepublicznych jest kontrakt z NFZ).
Maciej Piróg, dyrektor Centrum Zdrowia Dziecka, obawia się, że winą za szkodliwe mity na temat prywatyzacji szpitali należy obarczyć, przynajmniej częściowo, elity władzy, wykazujące w tej kwestii bardzo niewielką wiedzę, za to wielki koniunkturalizm. Jako przykład podaje przedwyborczą debatę Donalda Tuska z Aleksandrem Kwaśniewskim, w której pierwszy z jej uczestników wyparł się idei wypisanej na własnym sztandarze, a drugi, atakujący tę ideę, zdawał się nie pamiętać, że pierwszym ministrem zdrowia, próbującym przecierać jej drogę, był... Marek Balicki (obecnie dyrektor Szpitala Wolskiego i poseł LiD).
– Prywatyzacja – tak, nie znaczy to jednak, że obecne Niepubliczne ZOZ-y są idealnym wzorcem, choćby w zakresie organizacji pracy – zastrzega Maciej Piróg. – Działający w nich system, nazwijmy go – konsultanckim – nie jest, moim zdaniem, godny naśladowania. Przykładów dobrej organizacji trzeba szukać gdzie indziej.
Przy okrągłym stole
Środowiska związkowe i samorządy zawodowe nie deklarują się jako zagorzali przeciwnicy komercjalizacji czy też prywatyzacji szpitali, domagają się jednak szerszej edukacji na ten temat. Zdaniem Elżbiety Buczkowskiej, prezes Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych, pojęcia te trzeba wyraźnie zdefiniować, aby prywatyzacja nie kojarzyła się z rozkradaniem. To długotrwały proces, na który trzeba przygotować zarówno środowisko medyczne, jak i pacjentów. Konieczna jest także odpowiedź na pytanie, jaką część systemu ochrony zdrowia w Polsce ma stanowić sektor prywatny i kto będzie go nadzorował?
– W tej sprawie potrzebny jest „okrągły stół”, przy którym możemy zasiąść do rozmów o pakiecie socjalnym i wzroście płac, ale do tego potrzebujemy więcej konkretów – mówiła podczas III Forum RZ Dorota Gardias, przewodnicząca Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych.
W ocenie Marka Twardowskiego, sekretarza Porozumienia Zielonogórskiego, prywatyzacja oznacza po prostu racjonalizację rynku usług medycznych. Obecnie 80% lekarzy rodzinnych pracuje w NZOZ-ach. Ten wynik został osiągnięty dwa lata temu i przez ten czas nic się nie zmieniło, co oznacza, że prywatyzacja została zatrzymana. Sekretarz PZ ma nadzieję, że sytuacja ulegnie wkrótce zmianie, a nowy rząd nie będzie unikał kontaktów z niezależnymi ekspertami ochrony zdrowia, bez których trudno będzie uwolnić się od politycznego myślenia o sprawach niepolitycznych...
– Wiele szpitali planuje komercjalizację głównie po to, aby zarabiać dodatkowe pieniądze – podkreśla Konstanty Radziwiłł, prezes Naczelnej Izby Lekarskiej. – Można to przecież zrobić prościej i taniej. Wystarczy pozwolić publicznym lecznicom (SPZOZ-om) na działalność komercyjną.
Trend komercjalizacji zadłużonych szpitali samorządowych, głównie powiatowych, rozpoczął się kilka lat temu i jest coraz silniejszy. Te „najmłodsze dzieci” systemu ochrony zdrowia w Polsce – 54 niepubliczne szpitale samorządowe – mają się zupełnie dobrze. Samorządy stanęły na wysokości zadania i nie tylko spłacają długi swoich lecznic, ale także wykładają znaczne środki na inwestycje.
– Warto podkreślić, że żadna z tych placówek nie została sprywatyzowana – mówi Renata Jażdż-Zaleska, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Niepublicznych Szpitali Samorządowych. – Większościowy pakiet udziałów lub akcji należy do samorządów. 83% jest własnością powiatów, 22% – gmin, 0,72% – pracowników i 0,3% – inwestorów prywatnych.
Formuła spółki prawa handlowego sprawdza się doskonale, określa bowiem klarowne zasady odpowiedzialności za zachowanie płynności finansowej i rozwiązuje zarządom ręce w sprawach dotyczących zarządzania placówkami.
NZOZ jest lepszy
Krzysztof Tuczapski, prezes Zamojskiego Szpitala Niepublicznego, samorządowa sp. z o.o., nie ma co do tego najmniejszej wątpliwości. Lecznica działa jako NZOZ od trzech lat.
– Formuła SPZOZ-u zupełnie się wypaliła – ocenia. – Nie przystaje do rynkowych realiów, ogranicza swobodę ruchu, sprzyja generowaniu zadłużenia. Tymczasem szpital jest taką samą firmą, jak każda inna. Musi walczyć o utrzymanie się na rynku, o zapewnienie bezpieczeństwa finansowego i warunków rozwoju.
Przekształcenie w NZOZ umożliwia restrukturyzację zatrudnienia oraz sposobu myślenia załogi, bez której nie ma mowy o sukcesie. Ułatwia także ukształtowanie odpowiedniego zakresu udzielania świadczeń zdrowotnych, co przynosi zazwyczaj wymierne efekty ekonomiczne. Nie oznacza to, że lecznica samorządowa może zarabiać na wszystkim. Wiele usług medycznych zabezpieczających potrzeby pacjentów to wciąż świadczenia deficytowe.
Spółka św. Zofii
W 2008 r. Szpital Specjalistyczny św. Zofii w Warszawie przestanie działać jako SPZOZ. Rolę organu założycielskiego, (obecnie m. st. Warszawa), przejmie spółka pracownicza, która wydzierżawi na 20 lat nieruchomości należące do miasta, a ruchomości wykupi w ratach rozłożonych na kilkadziesiąt miesięcy.
Spółka zobowiąże się do realizacji kontraktu z NFZ w dotychczasowym wymiarze. Planuje także rozbudowę placówki przy ul. Żelaznej w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego. Celem przekształcenia, które zaproponował Jerzy Miller, obecnie wiceprezydent Warszawy, nie jest, w przeciwieństwie do większości szpitali powiatowych lub miejskich, załatwienie sprawy narastającego zadłużenia SPZOZ-u.
Lecznica św. Zofii nie ma długów i doskonale radzi sobie finansowo. Przekształcenie da natomiast szansę pozyskiwania środków z działalności komercyjnej w zgodzie z obowiązującym prawem (obecnie środki te stanowią nawet do 30% rocznego przychodu, tj. więcej niż w niektórych lecznicach prywatnych) i umożliwi sprawniejsze zarządzanie w warunkach rosnącej konkurencji.
– Szpital działający bardziej biznesowo zwiększa swoją szansę na utrzymanie się na coraz trudniejszym rynku – ocenia Wojciech Puzyna, dyrektor Szpitala św. Zofii.
Tę opinię podziela Jacek Ruszkowski, dyrektor Centrum Zdrowia Publicznego przy Wyższej Szkole Zarządzania i Przedsiębiorczości im. Koźmińskiego w Warszawie.
– Prywatyzacja jest nieuchronna, bez konkurencji nie ma bowiem ani jakości, ani dostępu do usług medycznych – przekonuje. – Menedżerowie zarządzający szpitalami doskonale to rozumieją, dlatego lecznice zmieniają strukturę własności same, bez pomocy państwa, bez czekania na zielone światło.
Nie oznacza to jednak, że rola państwa nie jest istotna. Dopiero odpowiedź na pytanie o jego zobowiązania w zakresie ochrony zdrowia ułatwi klarowną, bez mieszania pojęć, dyskusję o prywatyzacji.
Prywatyzować czy wypożyczać?
Coraz powszechniejsze przekształcenia formuły prawnej szpitali oznaczają ich komercjalizację, nie mają jednak wiele wspólnego z prywatyzacją rozumianą jako przejęcie publicznych lecznic przez prywatne firmy. Powstaje pytanie, czy obecny system ochrony zdrowia daje taką możliwość, a jeśli tak, to w jakim zakresie?
– Nie ma w Polsce rynku kupujących szpitale – mówi Adam Kruszewski, niezależny ekspert rynku medycznego. – A nawet gdyby był, pojawiłyby się trudności z wyceną, która musiałaby objąć nie tylko kontrakt, ale także nieruchomość. Spójrzmy np. na Szpital Dzieciątka Jezus przy ul. Lindleya, w samym centrum Warszawy, tj. na działce o ogromnej wartości. Inwestor mógłby np. zburzyć starą lecznicę i wybudować w tym miejscu biurowiec, który przyniesie mu o wiele większe zyski.
Zdaniem Adama Kruszewskiego, lepszym rozwiązaniem wydaje się „wypożyczenie” szpitala prywatnemu inwestorowi na co najmniej 10 lat. Kontrakt na zarządzanie placówką na tak długi okres powoduje opłacalność prywatnych inwestycji. Taki scenariusz jest nie tylko tańszy dla inwestora, ale także bezpieczniejszy dla państwa, które, gdy zajdzie taka konieczność, będzie mogło rozwiązać kontrakt i przejąć szpital z powrotem, co w przypadku prywatyzacji rozumianej jako sprzedaż nie byłoby już możliwe.
Alternatywa dla sieci
Ogólnopolski Związek Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia przygotował projekt zrównoważonego rozwoju infrastruktury, służący wzmocnieniu idei prywatyzacji i promocji podmiotów prywatnych. Proponowane zmiany prawne mają m.in. na celu umożliwienie inwestycji prywatnych w niektórych sektorach rynku medycznego odciążających sektor publiczny, np. w zakresie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET/CT). Projekt opiera się na regulacji podaży na rynku usług medycznych, co, na pozór paradoksalnie, wychodzi od prywatnych przedsiębiorców.
– Popyt jest kreowany przez podaż, dlatego w wielu krajach istnieją mechanizmy regulowania świadczeń zdrowotnych – wyjaśnia Adam Kozierkiewicz, dyrektor zarządzający OZPPSZ. – Chcemy nawiązać do zasady pomocniczości wpisanej do preambuły Konstytucji. W myśl tej zasady poszczególne szczeble władzy angażują się w rozwiązywanie problemu dopiero wtedy, gdy obywatele lub niższe szczeble władzy nie mogą sprostać temu zadaniu. Po co zatem ma inwestować państwo, skoro mogą to zrobić prywatne firmy?
OZPPSZ proponuje, aby na poziomie regionów, których władze mają największą wiedzę na temat potrzeb zdrowotnych mieszkańców, powstawały plany rozwoju infrastruktury uzgodnione wcześniej z płatnikiem. Kolejnym etapem byłoby rozpisanie konkursu w oparciu o partnerstwo publiczno-prywatne na dostawcę określonego rodzaju usług. Jego zwycięzca otrzymywałby promesę na dostawę na np. dwa lata.
Zadłużenie szpitali zeszło ostatnio na dalszy plan ze względu na akcje protestacyjne lekarzy i pielęgniarek, nie oznacza to jednak, że problem zniknął. Łączne zobowiązania wszystkich polskich lecznic wynoszą obecnie około 10 mld zł. Nie uprawnia to jednakże do stwierdzenia, że zadłużony jest cały system ochrony zdrowia. Kłopotów z wierzycielami nie mają placówki niepubliczne oraz publiczne działające poza formułą SPZOZ-u, ale także 50% SPZOZ-ów.
– Zadłużenie, mimo pomocy państwa, istnieje cały czas, zostało tylko zrolowane: zobowiązania wymagalne zostały zamienione na niewymagalne – ocenia Bogdan Zacharski, pełnomocnik zarządu Izby Polmed, która od dwóch lat monitoruje stan zadłużenia SPZOZ-ów. – Problemem jest koncentracja długu w około 20 szpitalach, które znalazły się obecnie w sytuacji bez wyjścia. „Liderem” tej grupy jest placówka zadłużona na 300 mln zł, tj. na kwotę równą rocznemu budżetowi województwa.
Jakim cudem do tego doszło? Zdaniem Bogdana Zacharskiego, przyczyna tkwi w formule SPZOZ-u umożliwiającej zadłużenie m.in. poprzez tłumienie mechanizmów obronnych, które powinny się włączyć znacznie wcześniej.
… i nie zadłużone SPZOZ-y
Fakt działania szpitala w formule SPZOZ-u nie oznacza, że placówka musi generować długi. Wiele zależy od wyobraźni, kreatywności i skutecznego zarządzania przez dobrego menedżera.
– Mamy obecnie 10-milionowy zysk – nie ukrywa zadowolenia Bogusław Poniatowski, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. – Gdybyśmy działali nie na Podlasiu, ale np. na Mazowszu, gdzie cena punktu jest znacznie korzystniejsza, mielibyśmy dzisiaj nie 10, ale 25 mln zł. Długów nie ma także Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu. Jego dyrektor, prof. Wojciech Witkiewicz, bez cienia wątpliwości diagnozuje przyczyny utrudniające SPZOZ-om wyjście z zadłużenia.
– Formuła prawna SPZOZ-ów jest niejasna i niewiarygodna dla banków oraz innych instytucji finansowych, dlatego najlepsze wydaje się przekształcenie w spółkę prawa handlowego – ocenia profesor Witkiewicz. – Problem stanowią także krótkoterminowe kontrakty zawierane na pół roku lub rok, nie dające możliwości planowania rozwoju, w tym inwestycji. Załatwienie tych dwóch spraw znacznie poprawiłoby sytuację.
IWONA BĄCZEK
Źródło:
