WZÓR WNIOSKU O UMIESZCZENIE SPRAWY
W PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI

Ja, niżej podpisany,
Akcjonariusz (osoba fizyczna)
Imię i nazwisko ....................................................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego ….............................................................................................................................
Nr Pesel ……........................................................................................................................................................
Nr NIP …............................................................................................................................................................. 
Adres  ..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna)
Nazwa ..................................................................................................................................................................
Nazwa i nr rejestru …............................................................................................................................................
Nr Regon ..............................................................................................................................................................
Nr NIP …..............................................................................................................................................................
Adres ....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

oświadczam(y), że …………………………………………………………… (imię i nazwisko/firma akcjonariusza) („Akcjonariusz”) jako uprawniony do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu BOMI S.A. na podstawie prawa głosu z:
…………………………………….. (liczba) akcji zwykłych na okaziciela 
BOMI S.A. z siedzibą w Gdyni(“Spółka”) 

niniejszym składam wniosek o umieszczenie w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Spółki BOMI S.A.  z siedzibą w Gdyni, które zostało zwołane na dzień 22  grudnia 2010 r. następującej sprawy:

……………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...
oraz składam następujący projekt uchwały:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
uzasadnienie wniosku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

_______________________________________________________
Data i miejscowość
_______________________________________________________
Podpis akcjonariusza lub osób reprezentujących akcjonariusza

Do wniosku należy dołączyć kopie dokumentów potwierdzających tożsamość akcjonariusza (akcjonariuszy) lub osób działających w jego imieniu, w tym:
a)	świadectwo depozytowe lub zaświadczenie wydane przez podmiot prowadzący rachunek papierów wartościowych, na którym zapisane są akcje Spółki posiadane przez akcjonariusza, potwierdzające, że jest on akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki,
b)	w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną - kopia dowodu osobistego lub paszportu akcjonariusza,
c)	w przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna - kopia odpisu z właściwego rejestru potwierdzającego
 upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania akcjonariusza oraz kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby fizycznej (osób fizycznych) upoważnionych do reprezentowania akcjonariusza,
d)	w przypadku zgłoszenia żądania przez pełnomocnika - kopia dokumentu pełnomocnictwa podpisana przez akcjonariusza, lub przez osoby uprawnione do reprezentowania akcjonariusza, oraz kopia dowodu osobistego, paszportu lub urzędowego dokumentu tożsamości pełnomocnika lub w przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna - kopia odpisu z właściwego rejestru potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika oraz kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby fizycznej (osób fizycznych) upoważnionych do reprezentowania pełnomocnika.